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院感自查報告

時間：2024-08-23 17:01:44 自查報告我要投稿

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院感自查報告大全[15篇]

　　隨著個人的文明素養(yǎng)不斷提升，接觸并使用報告的人越來越多，其在寫作上具有一定的竅門。那么一般報告是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的院感自查報告，希望對大家有所幫助。

院感自查報告大全[15篇]

院感自查報告1

　　在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本年度院內感染控制工作自查報告如下：

　　一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

　　二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的`配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。四：科人員院感知識培訓，增強全科醫(yī)護人員控制院內感染意識。五：垃圾嚴格分類，每日封好并貼醫(yī)療垃圾標簽由專人回收管理。六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛(wèi)生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。

　　七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。

　　但由于我科感染控制工作是一個持續(xù)改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。

　　20xx年1月05日

院感自查報告2

　　為全面加強內二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫(yī)院感染管理進行了全面的自查。

　　通過自查，發(fā)現我科存在的問題主要有以下幾點、

　　1、科室人員對院感防控重視不夠，科內院感知識培訓與院感質控活動未嚴格落實。

　　2、醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴格按規(guī)定洗手或手消毒。

　　3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

　　4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施落實不到位。

　　5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。

　　針對以上問題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施、

　　1、加強科室院感質控小組活動

　　張世貴主任任科室院感管理小組組長，護士長王振剛任副組長，質控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質控護士石曄然護師，明確職責。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓和科室院感質控活動，指導和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和行業(yè)標準，有效預防和控制醫(yī)院感染。培訓內容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術規(guī)范、合理應用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制等。

　　2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

　　制定符合本科實際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理等。

　　3、強化醫(yī)院感染預防與控制基礎管理

　�。�1）培訓醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。

　�。�2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應按規(guī)范立即處理。

　�。�3）醫(yī)務人員應當按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標準。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應于24小時內通過內網院感報告系統(tǒng)上報；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向院感科報告。

　�。�4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的.基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

　　（5）醫(yī)護人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作原則。

　　4、加強重點環(huán)節(jié)的管理

　　對下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實施。

　　5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制

　　加強科室微生物標本的正確采集及提高無菌標本的送檢率，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作。

　　6、進一步加強醫(yī)療廢物的管理

　　嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

院感自查報告3

尊敬的院領導：

　　我們檢驗科近期對院內感染預防與控制工作流程進行了自查，現將情況匯報如下：

　　1.采血室房屋面積過�。�6m2），且與值班室同為一室，極易造成擁擠和交叉感染。很多時候排隊采血的.病人擠滿了樓道，甚至擠滿了門診大廳，秩序混亂，即便增加人力開啟臨時采血窗口，也經常引發(fā)患者不滿情緒。

　　2.微生物室與艾滋病篩查實驗室（免疫室）沒有污物通道，也沒有門禁裝置。工作人員與標本送檢、處理同為一個門進出，不符合控感工作流程。

　　3.血庫用房面積過�。ú坏�9 m2），且與生化室同為一室，不符合血庫建設標準與控感工作流程，存在極大安全隱患。

　　4.臨檢室沒有設置污物通道，分區(qū)不合理（現有狀況下很難區(qū)分）。

　　針對以上存在的問題，檢驗科可以通過自身努力，加強院感知識培訓，優(yōu)化工作流程盡量減少交叉污染，但距三級醫(yī)院評審要求還有很大差距，希望院領導高度重視，予以解決。具體整改建議如下。

　　1.在現有基礎上對臨檢室進行適當改造，設立單獨采血室，并對洗手池與拖把池重新改造，以緩解患者擁擠與交叉感染問題。

　　2.血庫單獨建設，不能與生化室同為一室。

　　3.給微生物及免疫室設立污物窗口，安裝門禁裝置。

　　4.由于B超室與檢驗科緊鄰，而且等待檢查的患者較多，樓道顯得十分擁擠。

　　因此建議將B超室搬遷至住院部一樓，騰出房子作為血庫和免疫室使用。

　　以上設想僅供參考，請院領導定奪！

院感自查報告4

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

　　按照衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結果：

　　醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　　1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

　　2.醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

　　并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

　　6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

　　2.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換

　　藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的'文字資料。

　　4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

　　醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　聊城仁愛醫(yī)院

　　2013-8-13

院感自查報告5

　　按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

　　一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。

　　二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

　�、怕毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內感染控制制度不全面。

　�、仍簝雀腥究刂萍毠�(jié)做得不夠。 ⑸手衛(wèi)生做的不到位。 ⑹院內感染病例上報不及時（醫(yī)生對院內感染診斷不夠明確。

　　針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：⑴建立組織明確職責，責任到人。

　�、平∪晟浦贫燃s束人。

　�、峭晟剖中l(wèi)生設施，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。

　�、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱�，提高職工思想意識。

　�、砷_展室內室外衛(wèi)生大清掃。

　�、首龊迷簝雀腥鞠嚓P活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

　　⑺通過醫(yī)務科培訓，讓醫(yī)生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

　　三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、加強了手術室的管理工作。

　　后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區(qū)明確：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。

　　五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

　　1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現的問題及時處理。發(fā)現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的`污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

　　2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

　　3、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

　　六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

　　七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院感自查報告6

　　參加國家衛(wèi)計委組織的`關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況如下：

　　一、科室布局流程標識方面

　　布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規(guī)范。

　　二、醫(yī)院感染管理和消毒管理制度落實情況

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫(yī)院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實。各區(qū)域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫(yī)用洗手液。嚴格執(zhí)行手操作規(guī)范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。

　　三、醫(yī)務人員管理情況

　　著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執(zhí)行職業(yè)安全防護措施，防護用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。

　　四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測

　　嚴格執(zhí)行透析液制備，成品a液、b透析粉有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監(jiān)測1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測1次/季度，內毒素監(jiān)測1次/季度，透析用水化學污染物監(jiān)測1次/年。

　　五、加強各種物品管理

　　一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內。

　　針對各項制度，逐項檢查，發(fā)現存在以下不足之處：

　　1、庫房面積小，不能實現干濕物品分開存放；

　　2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。

　　針對以上不足之處，整改如下：

　　1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。

　　2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。

院感自查報告7

　　為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質服務年”各項工作，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現總結匯報如下：

　　一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

　　二、建立并完善了感染管理相關規(guī)章制度。

　　三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質量納入個人年終考核。

　　四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。

　　五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

　　六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

　　雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術操作欠規(guī)范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進一步加強院內感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結合本院實際，確定今后院內感染管理方面工作如下：：

　　（1）、進一步加強全體職工關于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。

　　（2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

　�。�3）、繼續(xù)加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。

　　（4）、加強醫(yī)護人員的'職業(yè)防護意識。

　�。�5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；

　�。�6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。

　　總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫(yī)內感染管理工作抓好抓實。

院感自查報告8

　　按照上級主管部門有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序�，F將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、主要措施和已做到位的工作如下：

　　(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

　�。ǘ�、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好

　　(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發(fā)現問題，及時督促整改。

　　(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　�。ㄎ澹咕氐墓芾恚悍e極協(xié)助醫(yī)務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫(yī)生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫(yī)務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規(guī)定。

　�。�、一次性物品管理：

　　對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

　�。ㄆ撸�、醫(yī)療廢物管理：

　　醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

　　二、通過自查我們還存在諸多問題：

　�。ㄒ唬⒙毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淺薄。

　　（二）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。

　　（三）、抗菌素使用不規(guī)范。

　�。ㄋ模⑾靖綦x細節(jié)做得不夠

　�。ㄎ澹�、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。

　�。�、部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的`處理流程掌握不夠

　　(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。

　　三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：

　�。ㄒ唬⒓訌娽t(yī)務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。

　　(二)、大力倡導手衛(wèi)生，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

　　(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節(jié)輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監(jiān)測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

　　(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫(yī)生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。

　�。�、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。

　　(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規(guī)范,消毒供應室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。

　　由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

　　科室院感自查存在問題及整改措施

　　存在問題：

　　1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。

　　2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。

　　3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數據與實際不符。

　　5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

　　6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監(jiān)測。

　　7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

　　8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

　　9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。

　　10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

　　整改措施：

　　1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議

　　2、組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。

　　3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物（已經在地區(qū)醫(yī)院學習中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

　　4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

　　5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

　　6、各個科室一定要掌握《消毒技術規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

　　7、在院領導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

　　8、院感科加強檢查。

　　9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

　　10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感自查報告9

　　根據衛(wèi)生部辦公廳《關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：

　　一、醫(yī)院感染機構

　　1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

　　2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。

　　3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登記工作。

　　4、根據安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

　　5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

　　6、醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規(guī)范合理用藥。

　　7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達4．82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.

　　二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實

　　我院建立了完善的監(jiān)測制度：

　　1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

　　2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。

　　3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。

　　4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監(jiān)測)每天進行B_D試驗，每月有生物監(jiān)測。

　　5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。

　　6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

　　7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。

　　8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的`配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。

　　9、認真學習并落實了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴格要求醫(yī)務人員認真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。

　　三、抗菌藥物使用情況

　　依據《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（20xx）第xx號】《關于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（20xx）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫(yī)師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。

　　四、存在問題：

　　1、個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入治療室未戴口罩。

　　2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強。

　　3、有個別科室醫(yī)師對院感調表填寫工作不重視。

　　4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。

　　我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。

　　歙縣昌仁醫(yī)院院感辦

　　20xx年10月15日

院感自查報告10

　　根據上級文件精神和標準化衛(wèi)生室建設的要求，結合我中心管轄村衛(wèi)生室的情況，經過加強培訓，積極準備，現將自查情況總結如下;

　　1、綜合管理嚴格化。

　　我們根據上級文件要求，統(tǒng)一收費標準、收費票據，有固定資產帳目。統(tǒng)一使用招標采購的藥品，統(tǒng)一建立門診登記、處方管理、傳染病報告、疫情處理、防疫保健、健康教育、一次性醫(yī)療用品銷毀和登記、藥品使用、財務收支等規(guī)章制度。做到了防保有卡證，看病有登記、用藥有處方，收費有票據、消毒有記錄、財務有帳目、宣傳有固定欄。各項工作基本做到了有計劃、有小結、有總結，資料齊全、歸檔整齊。

　　2、房屋建設標準化。

　　根據《農村衛(wèi)生服務體系建設項目村衛(wèi)生室建設指導意見》規(guī)定的建設內容和配置標準，我中心管轄村衛(wèi)生室均設置了診斷室、觀察室、治療室、藥房及計劃免疫室等，總建筑面積均達80平方米以上，各室布局合理、流程科學，尤其是治療室符合消毒無菌要求。

　　3、設備裝備齊全化。

　　我衛(wèi)生室基本診療設備符合要求。聽診器、血壓計、體溫計、身高體重計、高壓消毒鍋、出診箱、治療盤、冷藏包、清創(chuàng)縫合包、、氧氣包、資料柜、藥品柜、輸液架、有蓋方盤等必備設備齊全。簡易吸痰器正在準備，設備有建檔管理、使用和維修記錄。

　　4、業(yè)務開展優(yōu)質化。

　　村衛(wèi)生室能開展一般傷病診治，及時轉診患者。能運用中醫(yī)藥方法診治疾病，配備中藥飲片及中成藥品種數在100種以上。處方書寫合格率達到90%以上，門診激素處方控制在5％以內，門診抗生素2聯及以上聯用處方控制在20%以內。全部配備和使用國家基本藥物，執(zhí)行零差率銷售。

　　同時及時完成上級下達的.公共衛(wèi)生服務任務，基礎資料齊全，工作記錄連續(xù)屬實，有據可查。其中：計劃免疫“五苗”接種率鞏固在98%以上，結核病防治ＤＯＳＴ覆蓋率達100%；法定傳染病報告率、及時率、準確率均達100%，孕產婦和兒童系統(tǒng)管理率分別達90%和65%以上。有固定健康教育宣傳板，能夠協(xié)助中心完成本村農民健康檔案建立工作。

　　而且我村衛(wèi)生室認真執(zhí)行新農合相關政策，其中：次均門診費用控制在20元以內，新農合門診醫(yī)藥費及時報銷。無弄虛作假、濫檢查、亂收費等違紀違規(guī)現象發(fā)生。群眾滿意度達到90%以上。

　　5、醫(yī)德醫(yī)風和藹化。

　　室內設置了群眾意見箱，工作人員上崗著工作衣帽、佩上崗牌，衣帽整潔，精神飽滿，態(tài)度和藹，舉止文明，較好遵守醫(yī)德規(guī)范，無開大處方、亂收費等現象，患者滿意度在90％以上。嚴謹從醫(yī)，嚴格做人，深受病人信賴，醫(yī)術精湛，在各地區(qū)群眾中顯有較高聲譽。

　　衛(wèi)生室標準化建設自查，對我村衛(wèi)生室進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”有重要的意義。通過自查，我們認識到了自己的不足之處，在以后的工作中，我們將查漏補缺，努力創(chuàng)造條件，按照各項要求進行完善，為村民的健康創(chuàng)造良好的環(huán)境。

　　附件：

　　1、火車站社區(qū)衛(wèi)生服務中心下安村衛(wèi)生室標準化建設考核主要指標及自查打分表

　　2、火車站社區(qū)衛(wèi)生服務中心東泉村衛(wèi)生室標準化建設考核主要指標及自查打分表

院感自查報告11

　　20xx年是不平凡的一年,護理部緊緊圍繞質量、安全、服務的宗旨，繼續(xù)引申醫(yī)院管理年活動,進一步完善各項規(guī)章制度,改進服務流程,改善住院環(huán)境,把追求社會效益,維護群眾利益,構建和諧護患關系放在第一位，加強護理質量控制，加大護理監(jiān)督力度，重視護理骨干的培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍，強化三基三嚴訓練，狠抓業(yè)務管理，內強素質外塑形象創(chuàng)造性地開展工作。一年來,在院領導的正確指導關心支持下，在各科室的密切配合下，圓滿完成各項工作，現將全年護理工作做如下總結：

　　一、強化法律意識,嚴格制度落實,保障護理安全

　　1、增強護理人員的法律意識、證據意識、防范風險意識，組織全員護士進行集中培訓及解讀,選派專人參加省廳、縣局組織的法律法規(guī)培訓，使護理人員進一步了解了自己的權力和義務，為更好地履行職責，依法行醫(yī)，提供了依據,做到知法守法，更好地應用法律武器維護自身及他人利益，目前全院護士持證上崗率達89%。

　　2、嚴格核心制度的落實今年以來,護理部重點在查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、交接班制度、護理質量缺陷登記報告制度、分級護理制度五項核心制度的執(zhí)行上下功夫,護理部深入科室嚴格考核,現場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,通過兩周的檢查落實,使護理人員真正理解了核心制度的內涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，展開缺陷文化分享，結合借鑒護理不良事件典型案例，緊密聯系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經驗教訓，提出整改措施。今年護理部對分級護理制度執(zhí)行不嚴導致的缺陷、醫(yī)囑查對不嚴導致的缺陷這2件案例，組織召開護理質量缺陷討論會，科室護士都受益匪淺。

　　二、強化管理，提升護理質量

　　1、加強護理管理隊伍建設，努力提高護理管理水平，充分發(fā)揮護士長的主觀能動性，鼓勵年輕護士長開拓思維，勇于創(chuàng)新，做到科科管理有特色，各科根據自己的特色，責任護士建立起隨身攜帶記錄本，在觀察、治療和溝通時，隨時發(fā)現問題做記錄，使書寫病例既避開治療高峰期，又能保證文書記錄的真實、客觀、準確性，保證了護理工作的有序無誤。

　　2、強化護士長的管理意識：堅持護士長例會和護士長夜查房制，將年計劃、月重點、周安排及時安排部署，組織實施。今年在以往護士長常規(guī)夜查房基礎上制定"一日查房一重點"，做到重點突出，督促有力，加大了例會精神的貫徹執(zhí)行力度，有效提高了護理質量，確保了護理安全。加大了對護士長目標管理的考核，明確護士長工作流程及考核標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，有效提高了護士長預測—控制—改進工作的能力，同時細心指導新上任護士長工作，幫助她們在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作，護理部深入科室督促引導護士長合理安排每日工作，堅持一日四查房，重點對新入院、手術前后和危重及生活不能自理、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，進行督導檢查，掌握護理工作落實到位情況，加強環(huán)節(jié)質量控制，減少了護理缺陷的發(fā)生。

　　3、加強護理人力資源管理：護理人力資源管理實行全院一盤棋，護理部圍繞“挖掘員工潛能、發(fā)揮最高效能、創(chuàng)造最大價值”的管理理念，科學合理調配人力資源。工作上嚴要求,生活上細照顧，實施人性化管理，指導科室彈性排班，加強節(jié)假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配,相互協(xié)作，兼顧人員素質和技術水平高低的合理分配，發(fā)揮其互補性，對一些家庭有特殊情況，健康狀況差，待產和哺乳期的年輕護士，班次上給于照顧，使她們能工作家庭兩不誤。充分調動護士的積極性和主觀能動性，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強了管理效能，有效提高了護理群體質量。面對我院內科、婦產科病人居多不下，持續(xù)增加，護理人員緊缺的狀況，護理部統(tǒng)籌調配護理人員11余次,使有限的人力資源得到優(yōu)化組合，滿足了臨床工作需要，確保了護理安全。

　　三、健全完善各項規(guī)章制度，保證護理環(huán)節(jié)質量

　　本年度重新制定完善了重點環(huán)節(jié)護理管理程序既應急流程，科室下發(fā)了病人安全目標，組織全院護理人員學習演練，保證了護理人員有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。

　　2、完善了查對制度：打破了以往重形式輕落實的弊端,嚴格一日三查二簽字一審核，有效杜絕了醫(yī)囑執(zhí)行過程中的.疏漏，護理部每月進行檢查落實情況，強化了環(huán)節(jié)質量，提高了護理質量。

　　3、完善了各環(huán)節(jié)交接質量，設計了院前急救與急診室、急診室與病房、手術室與科室、產房與母嬰同室病人交接記錄，危重病人120電話記錄，病人轉運途中加強病情觀察與急救護理，準確記錄了患者在轉運過程中的用藥、處置、檢查等，強化了護理人員的責任心，降低了危重患者轉運交接過程中的風險，體現了治療處置的連續(xù)性，確�；颊叩牟∏榈玫郊皶r有效的救治.4、完善了護理會診制度：充分發(fā)揮各科室間的協(xié)作性、互補性，調動本院人才，解決了護理中的疑難問題，提高了護理質量。

　　5、完善了緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案，健全了急救體系，提高了急救水平。

　　6、規(guī)范了護理文書書寫：護理部自4月份開始，嚴格抓護理文書書寫質量，組織護理質控人員輪流檢查，交叉點評，對運行中不合格的病歷給予返工，對已歸檔不合格的病歷，能補救的給予不就。在認真總結分析的基礎上，梳理共性、個性問題。10月份按市局培訓要求，召開全院護士護理文書書寫新規(guī)范培訓會議，院內統(tǒng)一規(guī)范，達成共識，強化督導落實，使護理文書質量進一步提高。

　　7、規(guī)范床頭卡的使用，使得護理人員有利于查對，準確識別病人，有效地避免了查對環(huán)節(jié)的差錯，保證了治療及時準確。

　　四、落實人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員整體素質

　　1、年內共招聘護理本科（1）人,專科（11）人、中專（3）人護理隊伍梯隊建設更趨于合理,我們對護理人員的培養(yǎng)以“年輕護士全科化”為導向綜合培養(yǎng),按計劃進行科室輪轉,重點加強基礎理論及基本操作技術的提高,使年輕護理人員理論與實踐相結合,掌握多學科知識,從容應對緊急狀態(tài)下跨科室人力資源的調配。

　　2、為適應護理臨床重點學科專科建設特色的需要，有計劃地選派業(yè)務能力強，認真負責的護理骨干外出進修學習，今年選派內科、婦科、急診、骨科各一名護士赴省人民醫(yī)院和是第一人民醫(yī)院進修學習；有40余人次護理人員參加了省內外護理業(yè)務和管理培訓，為醫(yī)院注了入先進的護理管理理念，推動了我院護理理論和技術的創(chuàng)新。

　　3、注重培養(yǎng)高學歷年輕骨干護士，有意識的培養(yǎng)第二梯隊，苦練基本功，加強護理理論及技術操作培訓，護理部組織她們通過現場演示，示教等形式，培養(yǎng)他們觀察問題和處理問題的能力，鼓勵他們在崗講協(xié)作—發(fā)揚團隊精神，下班忙充電—提高自身業(yè)務素質，開拓思維，勇于創(chuàng)新，把學歷價值轉化為工作價值。

　　4、按計劃對各級護理人員進行三基訓練和�？萍寄芘嘤�，全年共組織護理查房6次，護理業(yè)務學習7次，內容為基礎理論知識，院內感染知識，護患溝通技巧和�？浦R等。年內組織全院護士進行了密閉式靜脈輸液、無菌技術操作等6項護理技能考試，在強化三基培訓的同時，強化急救意識，提高搶救水平，對低年資護士又專門進行了急救知識技能的強化培訓，和崗前禮儀培訓，提高了全院護理人員的整體急救水平，進行了進一步提升護理服務品質。

　　5、充分調動護理人員組織參與、競爭爭優(yōu)的積極性，5.12國際護士節(jié)來臨之際，全院選派2位優(yōu)秀者參加市區(qū)組織的5.12技術比武，兩位選手取得85分以上的好成績，雖未拿到獎品，但她們的努力給了同志們很大的力量。5月11日縣局對評選出的8名優(yōu)秀護士，進行表彰獎勵。

　　6、繼續(xù)實行在崗培訓和多渠道學歷培訓和相結合，聘請專家來院授課，醫(yī)院組織業(yè)務學習。鼓勵護理人員自修及參加各種培訓，截止今年底已有65人獲�？茖W歷，15人獲得本科學歷，5月份我院7名登記護士參加并通過了全國護士執(zhí)業(yè)資格考試，現等待注冊。

　　五、創(chuàng)新環(huán)境更好的提升服務觀念提升服務質量：

　　1、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，今年護理部加大對病區(qū)管理的檢查力度，全院病區(qū)管理質量有了同步提高。

　　2、全院積極開展溫馨周到的護理服務，為住院患者24小時提供熱水，全院開展了多說一句話服務，即：“治療前多解釋一句”，“治療后多安慰一句”，“出院時多關照一句”，以拉近護患之間距離，降低護理糾紛的發(fā)生。年內護理服務滿度調查，滿意率達95﹪以上，無護理投訴。

　　3、嚴格落實醫(yī)療服務收費標準,配合醫(yī)保辦、合醫(yī)辦,為合醫(yī)、醫(yī)保病人提供快速、便捷的服務，杜絕了亂記帳、多收少收等現象。

　　六、護理質量已基本達標：

　　1、基礎護理合格率達88﹪

　　2、一級護理合格率達96﹪；

　　3、護士長管理考核合格率96﹪；

　　4、夜間護理質量檢查合格率98﹪以上；

　　5、搶救物品管理合格率100﹪；

　　6、消毒隔離合格率98﹪；

　　7、護理文書書寫合格率96﹪；

　　8、護理工作滿意度95﹪以上；

　　9、護理人員技術操作合格率100﹪；

　　10、護理人員三基、法律考試合格率100﹪；

　　11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100﹪；

　　12、一人一針一管一滅執(zhí)行率100﹪；

　　13、護理嚴重差錯發(fā)生率0；

　　14、年褥瘡發(fā)生率0。

　　七、存在問題：

　　1、個別護士素質不高，無菌觀念不強。

　　2、優(yōu)質護理尚處于摸索階段，實施中存在不少問題，護理文書書寫欠規(guī)范。

　　3、由于護理人員的不足，基礎護理不到位，未達年初定的指標，如一級護理病人未能得到一級護士的服務，僅次于日常工作。

　　4、病房管理尚不盡人意，病房擁擠，病員周轉快，床單位被褥配比不齊，清洗供不應求，患者使用自帶被褥，病房較亂。

　　一年來護理工作由于院長的重視、支持和幫助，內強管理，外塑形象，在護理質量、職業(yè)道德建設上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有望進一步改善。

　　護理部

　　20xx年11月13日

院感自查報告12

　　醫(yī)療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意程度，關系到潛在醫(yī)療糾紛，我科就以往醫(yī)療安全進行自查，總結如下：

　　一、檢查的內容：

　　1.各呼吸機，心電監(jiān)護，除顫儀等大型儀器及搶救設備運行情況；

　　2.各項核心制度落實的情況；

　　3.醫(yī)生的業(yè)務操作水平、與患者及家屬談話溝通的情況；

　　4.各危急重癥的處理及搶救反應能力；

　　5.無菌操作及院感相關情況；

　　6.三基考試；

　　7.各消防設施的檢查及使用情況；

　　二、存在的問題：

　　1.個別心電監(jiān)護儀存在傳導不良，無法正確顯示心電波形，如患者突發(fā)惡性心律失常，無法在第一時間報告處理，有潛在醫(yī)療風險。

　　2.醫(yī)生交接班制度存在有接班醫(yī)生遲到情況。在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。各危急值報告缺乏記錄。

　　3.在ICU常用的診療操作中，個別醫(yī)生技術水平不熟練，在醫(yī)患溝通方面，人員的意識還不夠，溝通準確度不到位等情況出現。

　　4.各危急重癥的處理及搶救反應能力科內人員基本掌握，但不熟練。

　　5.三基考試雖然都達標，但了解到大家掌握的基礎知識不全面，僅局限于能解決我科常見病、多發(fā)病的診斷。

　　6.各消防設施無專員定期檢查及某些設施不會使用。

　　三、整改措施：

　　1.及時上報設備科，向維護部門申報維修，同時加強維護和定期檢修。

　　2.加強法律、法規(guī)，崗位職責和核心制度內容的'掌握，隨時抽考，與獎金掛鉤。

　　3.定期開展ICU常見診療操作學習，加強醫(yī)生的醫(yī)患溝通知識的培訓、提高醫(yī)務人員的溝通技能，了解醫(yī)患溝通談話的重要性，加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。

　　4.定期開展學習各項危急重癥的診斷及處理與搶救技術。

　　5.加強業(yè)務知識的培訓，拓展知識范圍，更新知識，提高科內工作人員的工作水平。

　　6.定期檢查科內的各項消防安全設施及學習各項設施的使用與突發(fā)情況的應急預案。

　　ICU

　　20xx年3月20

院感自查報告13

　　為預防院內感染事件暴發(fā)，檢驗科深刻自查，有如下問題：

　　一、手衛(wèi)生重視不夠。

　　二、消毒隔離制度執(zhí)行力度不夠。

　　三、科室工作人員自我防范意識差。

　　針對以上問題，檢驗科做出如下表態(tài)：

　　一、加強醫(yī)院感染管理知識的培訓。

　　科室每月組織業(yè)務學xx，以醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)、消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染管理知識等為主要內容，制定具體培訓計劃，對全科人員采取針對性的培訓，對新上崗人員進行崗前培訓、考試合格后才能上崗，提高檢驗人員的院感意識和無菌觀念，使消毒隔離工作常規(guī)化、制度化地開展，最大限度地控制檢驗科內的醫(yī)源性感染，保障科室工作人員的安全和身體健康。

　　二、加強日常工作的`管理。

　　1.重視手衛(wèi)生檢驗科的工作人員每天與患者以及患者的血液、尿液、糞便、體液、分泌物、排泄物和機體組織直接接觸，是交叉感染的的重要傳播媒介，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染的高危區(qū)域和重點監(jiān)控的科室。因此。要組織培訓工作人員正確洗手法，通過培訓使其意識到洗手是預防感染傳播的最經濟、最有效的措施，有報道僅洗手與手消毒這一項措施可使醫(yī)院感染率下降50%。洗手的方法：工作前、工作后或檢驗同類標本后再檢驗另一類標本前，均需用肥皂水洗手23分鐘，搓手使泡沫布滿手背手掌及指間至少10秒，再用流動水沖洗。若手上有傷口應戴手套接觸標本。

　　2.做好實驗室消毒隔離工作

　　(1)采血人員操作時穿戴整齊，戴口罩、帽子、穿工作褲，采血人員每采一人后就要用快速手消毒劑擦拭2min，再給另一人采血，并做到一人一巾一帶。

　　(2)每天操作前用500ragL含氯消毒液擦拭操作臺，拖地。房間每天紫外線照射2次，每周五用無水乙醇擦拭燈管，每半年監(jiān)測1次燈管效果，定期做空氣培養(yǎng)，空氣中細菌總數小于或等于200cfum。達到消毒規(guī)范要求。

　　(3)一次性采血管、采血針設專人管理，專柜存放，房間應保持通風、干燥、定期紫外線空氣消毒。

　　(4)檢驗報告單出科前用紫外線燈雙面照射。

　　(5)生活垃圾和醫(yī)療垃圾嚴格按照消毒技術管理規(guī)范進行處理。

　　三、強化檢驗人員自我防范意識。

　　檢驗科人員要自覺遵守各項規(guī)章制度，在操作中戴防護手套、口罩，對有潛在感染性的血液、體液等物品在操作時要穿隔離衣，戴防護眼鏡。檢驗科應將生物安全程序納入標準操作規(guī)范或生物安全手冊，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規(guī)范，并按照實驗室安全規(guī)程操作。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露時，及時向實驗室負責人匯報并記錄。如有條件工作人員應接受必要的免疫接種。必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據需要定期收集血清樣本，應有檢驗報告，如有問題及時處理。

　　四、加強了醫(yī)療廢物管理院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現問題及時整改并反饋。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

院感自查報告14

　　20xx年xx月xx日12年10月20日我院安全生產委員會組織相關人員對衛(wèi)生院重點安全要求范圍進行自查，先后對

　　1、供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；

　　2、放射科設施設備；毒麻藥品管理；消毒隔離；

　　3、內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統(tǒng)保養(yǎng)，確保正常運轉。

　　醫(yī)院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫(yī)的病人及陪護者發(fā)放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、護士長負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監(jiān)督和勸誡工作。

　　加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫(yī)院帳單及現金安全。

　　結合檢查活動，積極開展全院醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛(wèi)生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫(yī)療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位）。

　　20xx年xx月xx日我院辦公室人員再次對以上要求檢查內容進行自

　　以上是我院在本次安全穩(wěn)定自查中所涉及到的'方面，現將情況匯總上報市衛(wèi)生局。我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，杜絕安全隱患，為建設平安和諧寶塔做出新的更大的貢獻。

　　查，重點針對一線醫(yī)務人員持證上崗；救護車輛的規(guī)范使用；信訪維穩(wěn)工作；辦公區(qū)、宿舍供電、供水情況等前次自查未涉及到的內容進行詳細檢查。

xxx

　　20xx年xx月xx日

院感自查報告15

/******衛(wèi)生局：

　　我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領導下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務�，F將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結果：

　　1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級網：即醫(yī)院感染管理委員會…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士建設。

　　2.醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、

　　產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的`感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。

　　6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。

　　通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

　　二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。

　　2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發(fā)生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

　　原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

　　3.細菌培養(yǎng)標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。