醫(yī)療知情同意書

　　醫(yī)療知情同意書（一）

　　康復(fù)治療是以現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué) 和臨床 醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一種治療方法，采用功能訓(xùn)練、物理因子等治療并輔以必要的藥物和手術(shù) ，促使患者受限或喪失的功能和能力得到最大限度的恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量并回歸社會。由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人 體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師 將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生：

　　1、疾病的自然進(jìn)展使病情及癥狀進(jìn)一步加重。

　　2、疾病的復(fù)發(fā)或發(fā)生其他新的疾病。

　　3、為患者施行特殊檢查或治療時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果或損傷。

　　4、因多種因素（如疾病性質(zhì)、病程、患者積極性、體質(zhì)、單位或家庭支持情況、合并癥等）導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的滿意。

　　5、在康復(fù)治療過程中，可能誘發(fā)嚴(yán)重心血管反應(yīng)、腦血管意外、呼吸心跳驟停等。

　　6、康復(fù)治療可能誘發(fā)各種栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肢體壞死、截肢、甚至梗塞重要臟器危及生命。

　　7、康復(fù)訓(xùn)練致使疼痛加劇、骨折 、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)紊亂及關(guān)節(jié)腫痛、肌肉肌腱勞損或拉傷。

　　8、腫瘤 、長期臥床、老年等各種原因引起的骨質(zhì)疏松，可能會在正常的康復(fù)治療過程中造成骨折，或者摔傷致骨折。長期臥床易發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等。

　　9、各種康復(fù)器械引起的損傷。

　　10、電療時(shí)可能出現(xiàn)電擊傷、皮膚灼傷、燙傷、紅斑、水皰、表皮脫落及色素沉著等。

　　11、針刺時(shí)可能出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、血腫、感染、血?dú)庑氐劝Y狀。

　　12、患者吞咽障礙可能導(dǎo)致氣管異物窒息。

　　13、其他不可預(yù)見的意外情況。

　　14、備注：

　　本人系  （監(jiān)護(hù)人、委托人）因其患 疾病在貴院行康復(fù)治療，經(jīng)醫(yī)師向我詳細(xì)說明病情及康復(fù)治療方法后，我同意選擇康復(fù)治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　患者（監(jiān)護(hù)人、委托人）簽字 醫(yī)師簽字

　　年 月 日

　　醫(yī)療知情同意書（二）

　　患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號 :

　　患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價(jià)格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請考慮后簽字。

　　1、可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改方可正常使用�；顒�(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。

　　2、可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

　　3、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí) 1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。

　　4、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用情況下，(m.gymyzhishaji.com)一年內(nèi)免收修理費(fèi)。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。

　　5、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前 2~3小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。

　　6、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康，清洗時(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙�；顒�(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。

　　7、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動(dòng)。活動(dòng)假牙長時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會對基牙造成影響（如松動(dòng)、齲壞），需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)橋修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸造成生命危險(xiǎn)。

　　8、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。

　　上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。我證實(shí)我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。

　　簽名： 日期 ： 年 月 日

　　醫(yī)師簽名： 日期 ： 年 月 日

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