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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(5篇)
在法律不斷完善的社會(huì)中，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編收集整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)1
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)
申請(qǐng)單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：XXXXXXX
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的'內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負(fù)責(zé)人）
登記號(hào)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）
申請(qǐng)日期： 年 月 日
國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制
附表14—1—1
填表說(shuō)明
一、總體要求：
1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。
2、使用A4規(guī)格紙張反正面打�。ㄖ形氖褂盟误w4號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫(xiě)無(wú)效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。
3、使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。
4、規(guī)范填寫(xiě)，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。
二、封面填寫(xiě)要求：
5、申請(qǐng)單位：申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)名稱需與印章一致。
6、法定代表人：填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。
7、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。
8、申請(qǐng)日期：指申請(qǐng)書(shū)上交衛(wèi)生行政部門(mén)的日期。
三、附表14—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況填寫(xiě)要求：
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。
11、所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。
12、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。
13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)的名稱。
14、服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同11。
15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號(hào)應(yīng)填寫(xiě)完整。
16、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。
17、占地面積：按土地使用證面積填寫(xiě)，如無(wú)土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫(xiě)。
18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫(xiě)，不包括宿舍建筑面積。
19、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。
20、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤(pán)虧。
四、附表14—3診療科目填寫(xiě)要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報(bào)。
22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：
未劃分二級(jí)學(xué)科的'（專(zhuān)業(yè)組），只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。
23、只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。
24、診療科目注釋?zhuān)?/p>
①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計(jì)劃免疫、健康教育等；
�、谌漆t(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)；
③小兒外科：醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨(dú)立設(shè)立本專(zhuān)業(yè)的，不填報(bào)本科目；
④職業(yè)病科：二級(jí)科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級(jí)科目；
�、萏胤N醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊(duì)各類(lèi)預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等；
�、藿槿敕派鋵W(xué)：在各臨床科室開(kāi)展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報(bào)本科目。
五、附表14—4人員情況填寫(xiě)要求：
25、在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。
26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中�！奥毠た倲�(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
27、人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。
28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。
29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目�！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)�！捌渌跫�(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、
接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
30、管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。
31、其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
32、康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。
六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫(xiě)要求：
33、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。
七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫(xiě)要求：
34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。
35、平均開(kāi)放病床數(shù)，以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。
36、實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù) （即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。
37、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。
38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。
39、出院者平均住院日計(jì)算公式：
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù)
40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：
出院人數(shù)
平均開(kāi)放病床數(shù)
41、床位使用率（%）計(jì)算公式：
實(shí)際占用總床日數(shù)
實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)
42、平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：
上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）
上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。
43、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。
44、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)填寫(xiě)要求：
45、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫(xiě)“見(jiàn)目錄”，具體內(nèi)容另附。
46、按下列順序填寫(xiě)：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；
2、校驗(yàn)期內(nèi)年度工作總結(jié)；
3、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；
4、校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
5、校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；
6、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系對(duì)應(yīng)表；
8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；
9、新購(gòu)進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件；
10、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可證書(shū)或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書(shū)等；
11、資信證明；
12、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。
47、上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)填寫(xiě)。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)4
申 請(qǐng) 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負(fù)責(zé)人) (章)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗(yàn)?zāi)甓?XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)5
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制