【熱門】保證書范文

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，越來越多的事務(wù)都會使用到保證書，保證書實際上是合同的一種，也具有法律效力。相信許多人會覺得保證書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的保證書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

保證書范文1

　　鑒于： 有限公司（以下稱債務(wù)人）于 年 月 日與貴公司簽訂了當(dāng)票（編號： ）、《 借款合同》（編號： ），保證人【甲君】（系 ）與財產(chǎn)共有人【乙君】愿意為債務(wù)人全面履行上述合同項下義務(wù)向貴公司提供連帶責(zé)任保證。

　　承諾如下：

　　一、我二人完全知曉和同意上述借款。同意為上述當(dāng)票、借款合同（包括展期協(xié)議）和今后借款合同可能發(fā)生的修改、補充條款中債務(wù)人所承擔(dān)的債務(wù)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

　　二、保證范圍：債務(wù)人全部債務(wù)。包括但不限于：前述當(dāng)票及借款合同（包括展期協(xié)議）約定的借款本金（當(dāng)金）、利息、綜合費用、違約金、損害賠償金、實現(xiàn)債權(quán)的費用等。

　　三、本保證書是不可撤銷的。出現(xiàn)下列情況，無論是否征得我二人同意或是否事先通知我二人，皆不影響本保證書的法律效力及繼續(xù)履行：

　　1、本保證書所涉及的'任何一方當(dāng)事人的身份、地位發(fā)生任何變化；

　　2、本保證書所涉及的任何一方當(dāng)事人發(fā)生合并、分立、停業(yè)、撤銷、破產(chǎn)或變更名稱、住所、章程、法定代表人、經(jīng)營范圍、企業(yè)性質(zhì)或其上級單位的任何指令或與任何單位簽訂任何法律文件等事項企業(yè)性質(zhì)或其上級單位的任何指令或與任何單位簽訂任何法律文件等導(dǎo)致的變化；

　　3、保證人婚姻關(guān)系的任何變化。

　　四、貴公司給予債務(wù)人和保證人的任何寬容、寬限或延緩行使本保證書項下的權(quán)利，不視為貴公司對本保證書項下權(quán)利、權(quán)益的放棄，也不影響本人履行本保證書的各項義務(wù)。

　　五、本保證書自本人簽字之日起生效，擔(dān)保期限至前述當(dāng)票及借款合同約定的全部債務(wù)清償之日止。

　　附：保證人、財產(chǎn)共有人身份證復(fù)印件

　�。ㄒ韵聼o正文）

　　保證人：（簽字）

　　財產(chǎn)共有人：（簽字）

　　年 月 日

保證書范文2

XXX：

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份保證書，以向您表示我在學(xué)期間偷錢這種不良行為改正錯誤的決心！深刻覺悟以及再也不違反學(xué)校紀(jì)律，做一個遵守學(xué)校規(guī)則的學(xué)生！我非常羞愧！我辜負(fù)了父母的期望，老師的教誨，學(xué)校的培養(yǎng)。我非常羞愧，老師的費盡心機教育我們，希望我們能成為一名好學(xué)生，成為知識分子！而我的行為讓我現(xiàn)在感覺真是慚愧。竟然對老師的教訓(xùn)未能覺悟，不悟詳訓(xùn)！平時對這件事的認(rèn)識不深，導(dǎo)致這樣的事情發(fā)生，在寫這份保證書的同時，我真正意識到了這件事情的嚴(yán)重性和我的錯誤，違犯了學(xué)校規(guī)定，再次，我這種行為還在學(xué)校同學(xué)之間造成了極其壞的影響，破壞了學(xué)校的形象。做為學(xué)生本應(yīng)該聽從老師教導(dǎo)，服從老師的安排，尊師重教。而我這種表現(xiàn)，給同學(xué)們帶了一個壞頭，不利于學(xué)校學(xué)風(fēng)建設(shè)。

　　老師是多么關(guān)心我們。愛護我們！而我卻給老師找煩惱，添麻煩，所以我今后要遵守學(xué)校規(guī)定，聽老師的話，充分領(lǐng)會理解老師對我的要求，并保證不會再有閑言碎語的.事情發(fā)生。認(rèn)真上課！希望老師給我改過自新的機會。通過這件事情我深刻的感受到老師對我這種敗壞學(xué)風(fēng)的行為心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我這次深刻的教育。我保證以后尊師重教，上課不搞小動作，不交頭接耳！不再有類似的情況發(fā)生，不辜負(fù)老師對我的期待！我真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師原諒我，相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤！

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

保證書范文3

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　由于 ， 希望在 時間留宿。留宿期間保證：

　　1、留宿期間遵守《南海衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校學(xué)生指南》管理規(guī)定。

　　2、保證在18:30時回校，19:00-21:10要在教室自修，在22:30時前回舍熄燈就寢。

　　3、本人留宿已告知家長，并征得家長同意。家長聯(lián)系電話：違反本承諾書而產(chǎn)生的一切后果由我負(fù)責(zé)，并以后不再申請假期留宿。

　　望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

　　班別：

　　申請人：

　　本人電話： 年 月 日

　　班 主 任：

　　級 長：

　　學(xué) 生 科：

保證書范文4

尊敬的xx老師：

　　由于我曠課，給學(xué)校造成很大的影響，這種做法違反了學(xué)校鐵的`紀(jì)律，事后我做了認(rèn)真反省，這種做法視校規(guī)校紀(jì)于不顧，起到了極大的消極作用，曠課不但影響學(xué)習(xí)，而且也影響了課堂氣氛，這不僅僅讓我一個人受到影響，讓同學(xué)也受到影響，使同學(xué)們模仿這些壞毛病，最糟糕的是，這讓對我期望大的老師、父母、朋友失望了，為此，我深感愧疚。我保證，以后再也不曠課了。

　　此致，

　　敬禮

　　(另取一行右下角寫上)保證人：xx-x

　　時間

保證書范文5

　　本人 ，出生于 年 月 日，系 省 市（縣）人，家住與罪犯關(guān)系。

　　現(xiàn)提請假釋建議，如果被裁定假釋，我將積極配合和協(xié)助有關(guān)部門做好對后的日常管理和教育工作，保證其假釋后不致再危害社會，并督促其在接受社區(qū)矯正期間做到以下幾點：

　　一、遵守法律、行政法規(guī)和社區(qū)矯正的有關(guān)規(guī)定，服從監(jiān)督管理；

　　二、定期按要求報告自己的活動情況；

　　三、遵守有關(guān)會客的規(guī)定；

　　四、離開所居住的市、縣或者遷居，應(yīng)當(dāng)報經(jīng)監(jiān)督機關(guān)批準(zhǔn)；

　　五、遵守其他具體的監(jiān)督管理措施。

　　在矯正期間，若發(fā)現(xiàn)其有違法上述事項的.行為，我將立即向社區(qū)矯正部門及公安機關(guān)報告；如果不按要求及時報告，我與 將自愿接受相應(yīng)的處罰。

　　承諾人簽名（捺�。�：

　　聯(lián)系方式（1）手機： （2）固定電話：

　�。�3）通訊地址：

　　年 月 日

　　備注：此承諾書一式三份，一份交承諾人保管，一份交矯正機構(gòu)存檔，一份存罪犯副檔。

保證書范文6

致：安徽省隆峰建設(shè)工程有限公司第二分公司

　　本班組全面響應(yīng)京城國際住宅小區(qū)二期工程的施工進(jìn)度計劃，嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙、規(guī)范、圖集及地方標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行施工，我班組保證按期保質(zhì)完成所有施工內(nèi)容，我班組愿做出以下鄭重：

　　1、工程質(zhì)量：保證達(dá)到施工規(guī)范驗收合格等級;若竣工驗收未達(dá)到合格等級，自愿扣除該工程結(jié)算價的2%作為違約金。

　　2、工期：保證xx年12月31日完成結(jié)構(gòu)封頂。因我方原因拖延工期自愿接受合同總造價的1‰/天的罰款，罰款總額不超過合同總造價的5%。嚴(yán)格按照貴單位制定的節(jié)點工期進(jìn)行施工，由于我方原因?qū)е驴偣て谘诱`超過15個日歷天的`(雨雪天及不可抗力條件下不能施工時工期順延)，貴方可單方解除合同并重新更換施工單位。

　　3、安全文明施工：保證不發(fā)生一般及以上安全事故，文明施工達(dá)到《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ-20xx要求標(biāo)準(zhǔn)，每次進(jìn)行的安全檢查評定等級達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)以上，及時配合并完成項目部下達(dá)的安全文明施工指令。

　　4、每棟樓安排一位班組長進(jìn)行質(zhì)量和安全檢查，保證質(zhì)量驗收，若未能通過驗收，罰款1000元，兩次不能通過時我班組自動放棄在本項目部施工任務(wù)，已完成工作量按照合同價進(jìn)行結(jié)算。

　　保證人：xxX

　　xxxx年xx月xx日

保證書范文7

　　為了確保我們的冬季衛(wèi)生安全，擁有一個健康的身體，順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)， 我保證做到以下幾點：

　　1、不私自下河、下灣，不到有水的地方滑冰或游玩。下雪天不在上、下學(xué)路上滑冰。

　　2、自覺遵守交通規(guī)則，注意交通安全。不騎車上路，不追爬車輛。

　　3、過馬路要左顧右盼，在確定安全的情況下再過去。

　　4、不玩火，不接觸易燃易爆物品。

　　5、不隨便觸摸電器設(shè)備，不打架斗毆。

　　6、不進(jìn)入網(wǎng)吧，不吸煙，不喝酒。

　　7、未經(jīng)家長同意不私自外出、住宿和遠(yuǎn)游。

　　8、不爬高，不進(jìn)施工工地和有危險的'禁區(qū)。

　　9、不吃霉?fàn)�、變質(zhì)的食物。

　　10、拒絕垃圾食品

　　11、不吃陌生人提供的食物，拒絕為陌生人帶路，以防發(fā)生意外。

　　學(xué)生簽名：

　　家長簽名：

　　xxxx年xx月xx日

保證書范文8

　　本人xx保證在婚后生活做到以下幾點!

　　1、婚后由本人xx主動承擔(dān)一切光榮的家務(wù)勞動。

　　2、本人所有財政來源統(tǒng)統(tǒng)交給xx保管!

　　3、檔老婆大人心情不好的時候，要主動站出來充當(dāng)出氣筒的.角色!

　　4、和老婆大人逛街或出行期間，目光不得在其他異性身上停留超過3秒鐘!

　　5、無論老婆大人說的對的就是對的。錯的也是對的!

　　6、無論任何時刻，都要注意浪漫因素的存在!要經(jīng)常搞點浪漫行動!

　　7、以后有了寶寶，絕對保證疼愛老婆比疼愛寶寶多!

　　8、老婆大人發(fā)號的任何口令都要積極響應(yīng)!

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

保證書范文9

尊敬的體育老師：

　　在此，我懷著萬分悲痛的心情向你表達(dá)我對錯誤的反剩特此遞交此篇“上體育課買零食的保證書”向您表達(dá)深深的歉意，報告的我思想狀態(tài)，提出具體的`改正措施，最大程度地爭取您的原諒。

　　居然有學(xué)生犯了這樣的錯誤，我感到非常的糾結(jié)。這上體育課與吃零食完全是風(fēng)馬牛不相及的事情埃上體育課是活動運動的，鍛煉身體。而吃零食是消遣，是娛樂。你上體育課買零食，難道你要一邊運動一邊跑步一邊吃?

　　這樣的行為很讓人糾結(jié)不說，而且對你的腸胃也不好。弊端多多，還真是絞盡腦汁沒有想到有什么有利的地方。估計也就是一邊吃一邊跑步顯得很“瀟灑”，可以顯得自己很特別之類的怪異心態(tài)吧。這個錯誤嚴(yán)重程度一般，可是也很值得反省與深思。

　　回顧錯誤，20xx年5月23日下午的體育課期間我私自跑出操場去了小賣部購買兩包“咪咪”還一邊吃一邊跳地在校園里閑逛。在學(xué)校當(dāng)中造成了很不好的影響，讓多名老師的遇見，影響了體育老師在學(xué)校當(dāng)中的聲譽。

　　面對錯誤，我感到萬分悲痛。這個錯誤是我沒有想到的，然而恰是這樣不經(jīng)意地錯誤暴露出我自身存在嚴(yán)重的紀(jì)律松懈問題。錯誤是嚴(yán)重的，后果是慘痛的，影響是惡劣的，未來是待定的。

　　所以我必須深刻反省錯誤，提出改正措施。為此，我向您保證：

　　1，以后上體育課期間我就必須認(rèn)認(rèn)真真上課，堅決不買零食吃了。

　　2，充分吸取本次錯誤教訓(xùn)，努力糾正自身存在的諸多壞習(xí)慣與缺點。

　　3，努力認(rèn)真鍛煉身體，讓自己的體育成績獲得提高，不辜負(fù)體育老師的辛勤教導(dǎo)!

　　最后，我懇請原諒!

保證書范文10

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、各位老師：

　　我叫XX，是XX班的學(xué)生。XX年XX月曾因XX原因跟同學(xué)打架，對此我感到非常的后悔。之前的我，完全是一個懵懵懂懂的小XX孩，沒有紀(jì)律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓。

　　但是這次打架給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，我重起反省自己，潛心從自己身上找錯誤，查不足堅持從認(rèn)識上，從觀念上轉(zhuǎn)變，要求上進(jìn)，關(guān)心集體、關(guān)愛他人，多和優(yōu)秀同學(xué)接解、交流!

　　在紀(jì)律上，以后我較之以前會有很大改變，以后的我對自己的言行，會始終如一的保持著嚴(yán)格的約束，一絲不茍的執(zhí)行校院系的'紀(jì)律指示及規(guī)定.

　　我會深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以以后，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，會較之以前有很大改變，以后的我，一定會有較強的紀(jì)律觀念，也會懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細(xì)節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學(xué)生的，也同時請老師們、同學(xué)們批評我、監(jiān)督我。

　　此致

敬禮！

　　保證人：XXXXXX

　　XXX年XX月XX日

保證書范文11

　　為了保障業(yè)主物業(yè)的合理使用，維護廣大居民的合法權(quán)益，在業(yè)主簽訂入住合約時，業(yè)主需向物業(yè)公司繳納500元的裝修保證金，無違反以下承諾的`情況下，裝修完工滿半年后將全額返還。

　　（1）不以任何形式改變房屋建筑主體和承重結(jié)構(gòu)，砸、鑿、拆、更改外墻、承重墻、梁、天花板、地面、樓板等毗鄰部位。禁止改變建筑主體或承重結(jié)構(gòu)、明顯加大荷載。

　　（2）不擴大外墻、承重墻上原有的門窗尺寸；不拆除連接陽臺的墻體、門窗；不刨鑿、重?fù)繇敯�、排煙道。不亂搭建建筑物、構(gòu)筑物。

　�。�3）不超負(fù)荷增加樓面靜載荷，包括在室內(nèi)砌墻、超負(fù)荷吊頂?shù)取?/p>

　　（4）不改變房屋外立面色澤及材料；禁止安裝雨陽棚、陽光棚；不占用共用屋面，不擅自在公共區(qū)域進(jìn)行開鑿、挖掘等作業(yè)或擱置物品。

　�。�5）不更改入戶門開啟方向，不改變房屋使用性質(zhì)。

　　（6）不擅自動用明火進(jìn)行焊接作業(yè)；不對作業(yè)人員和周圍住房及財產(chǎn)造成安全隱患或安全事故。

　�。�7）不將空調(diào)安裝在非指定位置。

　�。�8）不做引起周邊業(yè)主投訴及影響建筑結(jié)構(gòu)和使用安全的其他行為。

　　（9）裝修垃圾及時清理打掃干凈。

　　我如果有違反上述規(guī)定的行為,自行承擔(dān)立即恢復(fù)原狀的責(zé)任；如果接到恢復(fù)原狀整改通知書三日后,沒有整改恢復(fù)原狀,物業(yè)公司有權(quán)將裝修保證金扣留，并提請有關(guān)管理部門強制整改恢復(fù)，并自行承擔(dān)一切后果。如裝修垃圾未處理，物業(yè)公司有權(quán)對我進(jìn)行停電、停水處理，直至處理完畢，保持清潔為止。

　　業(yè)物情況：號樓號

　　物業(yè)公司（簽章）： 業(yè)主(簽名)：

　　年 月 日 年 月 日

保證書范文12

　　本人因（交通違法/受交通違法人 的.委托),前來公安機關(guān)交通管理部門處理車牌號為 （小型機動車/大型機動車/摩托車/其他機動車）的交通違法行為，所提供的委托書、自述材料、機動車行駛證、機動車駕駛證、居民身份證、單位證明真實有效。如本人提供的以上材料系偽造、虛假、通過非法或者非正當(dāng)途徑獲取的，影響公安機關(guān)交通管理部門依法辦案，擾亂辦公秩序，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。

　　簽名（撩手印）：

　　年 月 日

保證書范文13

　　我承諾做到：

　　1、不信、不聽、不看、不參與邪教活動。

　　2、積極支持配合學(xué)校及有關(guān)部門的反邪教工作。

　　3、發(fā)現(xiàn)邪教活動及邪教宣傳品，及時報警。

　　4、遇有被邪教宣傳內(nèi)容污損的人民幣，不再繼續(xù)使用，盡快到銀行網(wǎng)點兌換。

　　5、親屬朋友同學(xué)被邪教裹脅時，耐心進(jìn)行說服勸導(dǎo)，幫助他們盡快走出邪教泥沼。

　　學(xué)生(簽名)：xxx

　　xx年xx 月xx 日

保證書范文14

尊敬的單位領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好，我懷著無比愧疚和遺憾的心情向您遞交這份工作失職的檢討書。關(guān)于我在電信機房管理工作中，因我個人的疏忽，工作的不到位，我沒有能夠細(xì)致地做完工程的所有進(jìn)程，以至于讓現(xiàn)場施工人員將0DF機架的位置安裝錯誤。

　　首先關(guān)于這項錯誤，我要做深刻地檢討，這是我工作上的最大疏忽、是工作失職。如今的我已是一名電信機房管理員，身處這個崗位我就應(yīng)該深深意識自己所處崗位的作用，一名電信機房管理員是應(yīng)該對電信機房所有施工作業(yè)做全程監(jiān)督的，應(yīng)該細(xì)心指導(dǎo)每個施工人員的具體工作，要對每一個環(huán)節(jié)都仔細(xì)分析。因為稍一放松就可以導(dǎo)致嚴(yán)重問題的出現(xiàn)，而一旦出現(xiàn)問題就會給公司、給集體帶來嚴(yán)重的損失。

　　在此次的電信機房管理工作中，因為我個人的'疏忽，沒有監(jiān)督好工人0DF機架安裝工作。但電纜線已安裝好了，0DF機架安裝位置錯誤就需要重新移動，這樣一來一回勢必造成浪費，造成公司的損失。我對此表示深深的痛心和自責(zé)，此時此刻我的心情非常的不好，因此這項錯誤，我這段時間都不能夠從中解脫出來。

　　出現(xiàn)問題，是誰都不愿意接受的現(xiàn)實。然而面對錯誤是需要很大勇氣的，如今我已經(jīng)鼓起了勇氣去面對這項過錯，我要用全部的精力投入到我下一步的工作當(dāng)中。希望領(lǐng)導(dǎo)能夠給我一次改過的機會，對于這項工作的錯誤，我也有一定自我認(rèn)識，我還是一個電信機房管理新人，這是因為我經(jīng)驗不足造成的錯誤。但我不會以這個作為請求原諒的托詞，因為錯誤終歸是錯誤，我應(yīng)該用于面對錯誤。

　　通過此次深刻的檢討，我深深地反思，我的犯錯根本原因在于我個人的疏忽，沒有全心、仔細(xì)的對待工作中的每一個環(huán)節(jié)，須知重要工作是容不得一點馬虎的，我想我如何不很好的克服我工作疏忽這樣缺點的話，我就會很難在工作崗位上有長遠(yuǎn)的發(fā)展。

　　針對我目前的錯誤，我決定用如下措施加以改正，也希望領(lǐng)導(dǎo)、同事們能夠監(jiān)督我，你們的一份監(jiān)督就是對我的一份關(guān)心和重視。

　　1，針對我的工作責(zé)任感、工作失職，今后我要全身心投入工作，對于自己所轄職務(wù)做精心了解，對于每一個環(huán)節(jié)的施工都做好監(jiān)督和管理。

　　2，今后我要像公司的優(yōu)秀工作的同事學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)好的工作作風(fēng)，從精神層面上提升我的工作理念，從根本上為我把今后的工作做好打基礎(chǔ)。

　　通過此次深刻的檢討，請領(lǐng)導(dǎo)能夠信任我。我今后一定認(rèn)真努力地位公司做工作，為公司的發(fā)展獻(xiàn)上自己微薄的一份力量。

　　保證人：

保證人所在部門(蓋章)

　　工作崗位：

　　(簽字)： 部門領(lǐng)導(dǎo)(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

保證書范文15

　　為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國消防法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，落實自身的消防安全責(zé)任制，確保消防安全，我單位鄭重承諾如下：

　　一、制定消防安全制度，落實消防安全責(zé)任。

　　二、落實消防投入專項資金，按規(guī)定配置消防器材，完善消防設(shè)施，并設(shè)專人負(fù)責(zé)維護管理，保證消防設(shè)施、器材和消防安全標(biāo)志完好有效；營業(yè)、工作時間，消防安全疏散通道和安全出口暢通無阻；

　　三、組織內(nèi)部防火檢查，對存在的'火災(zāi)隱患，確定整改措施、期限和責(zé)任人，及時整改。確定防火巡查人員、內(nèi)容、部位和頻次，并填寫巡查記錄；對易發(fā)生火災(zāi)事故和易造成群死群傷或重大損失的部位進(jìn)行重點監(jiān)控；

　　四、將消防安全培訓(xùn)列入日程安排，定期組織與員工開展消防業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和滅火技能訓(xùn)練，提高員工的消防安全意識和自防自救能力，保證每名員工熟知“四個能力”建設(shè)主要內(nèi)容、“三懂三會”及本崗位消防安全常識；自動消防系統(tǒng)的操作人員和進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險作業(yè)的人員，持證上崗；

　　五、根據(jù)本單位的實際情況制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，至少每半年進(jìn)行一次演練。 我單位將嚴(yán)格按照相關(guān)消防法律法規(guī)做好消防工作，若有違反，依據(jù)《中華人民共和國消防法》和《江西省消防條例》的有關(guān)規(guī)定，我單位將承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任，切實做到安全自查、隱患自除、責(zé)任自負(fù)、接受監(jiān)督。

　　承諾單位（公章）

　　消防安全責(zé)任人（簽名）：

　　年 月 日

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