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醫(yī)院病歷自查報告（精選8篇）
隨著社會一步步向前發(fā)展，我們都不可避免地要接觸到報告，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院病歷自查報告，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院病歷自查報告 1
一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的`日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
醫(yī)院病歷自查報告 2
20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：存在問題：病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的'病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
4、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
醫(yī)院病歷自查報告 3
一、自查背景與目的
為加強病歷質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和安全性，我院于XX月對臨床科室的.病歷進行了全面自查。此次自查旨在檢查病歷記錄的準確性、完整性和合規(guī)性，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進建議。
二、自查內(nèi)容與方法
病歷完整性：檢查病歷是否包含患者個人信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等必要信息。
記錄準確性：核實病歷中的診斷、治療過程、醫(yī)囑、用藥等記錄是否準確無誤。
合規(guī)性檢查：確保病歷符合法律法規(guī)、醫(yī)院政策和臨床實踐標準，如隱私保護、知情同意等。
三、自查結果
病歷完整性方面：大部分病歷記錄完整，但個別病歷存在信息缺失，如缺少藥物過敏史、輔助檢查結果等。
記錄準確性方面：部分病歷存在記錄錯誤或模糊不清的情況，如醫(yī)囑執(zhí)行時間不準確、用藥劑量錯誤等。
合規(guī)性方面：部分病歷在知情同意、隱私保護等方面存在不足，如未簽署知情同意書、未保護患者隱私等。
四、整改措施
加強培訓：組織醫(yī)務人員學習病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)，提高病歷書寫質(zhì)量和合規(guī)意識。
完善制度：制定和完善病歷管理制度，明確病歷書寫要求和標準，加強病歷質(zhì)控。
加強監(jiān)督：建立病歷質(zhì)控體系，定期對病歷進行抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
醫(yī)院病歷自查報告 4
一、自查背景
為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院對近期病歷進行了自查，并針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改措施。
二、自查內(nèi)容與結果
病歷書寫質(zhì)量：部分病歷存在書寫不規(guī)范、字跡潦草、內(nèi)容不完整等問題。
醫(yī)囑執(zhí)行情況：部分醫(yī)囑執(zhí)行不及時或未執(zhí)行，導致患者治療延誤。
輔助檢查與結果分析：部分輔助檢查未及時完成，或結果未得到及時分析和處理。
三、整改措施
加強病歷書寫培訓：組織醫(yī)務人員學習病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量。
完善醫(yī)囑執(zhí)行制度：制定醫(yī)囑執(zhí)行流程和標準，確保醫(yī)囑得到及時、準確的執(zhí)行。
加強輔助檢查管理：建立輔助檢查質(zhì)控體系，確保輔助檢查及時完成，結果得到及時分析和處理。
四、整改效果評估
通過實施上述整改措施，我院病歷質(zhì)量得到了顯著提高，醫(yī)囑執(zhí)行更加規(guī)范，輔助檢查與結果分析更加及時準確。
醫(yī)院病歷自查報告 5
一、自查目的
為加強臨床科室病歷質(zhì)控，提高病歷質(zhì)量，我院臨床科室對本月病歷進行了自查。
二、自查內(nèi)容與結果
病歷完整性：大部分病歷記錄完整，但個別病歷存在信息遺漏，如未記錄患者過敏史等。
記錄準確性：部分病歷存在記錄錯誤，如診斷不準確、用藥劑量錯誤等。
合規(guī)性：部分病歷在知情同意、隱私保護等方面存在不足。
三、問題分析與整改措施
問題分析：病歷質(zhì)量不高主要是由于醫(yī)務人員對病歷書寫規(guī)范掌握不全面、責任心不強等原因造成。
整改措施：
加強病歷書寫培訓，提高醫(yī)務人員病歷書寫水平。
建立病歷質(zhì)控體系，定期對病歷進行抽查和評估。
加強醫(yī)務人員責任心教育，提高病歷書寫質(zhì)量。
四、下一步工作計劃
繼續(xù)加強病歷質(zhì)控：完善病歷質(zhì)控體系，提高病歷質(zhì)控水平。
加強醫(yī)務人員培訓：定期組織醫(yī)務人員學習病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)。
優(yōu)化病歷管理流程：簡化病歷管理流程，提高工作效率。
醫(yī)院病歷自查報告 6
一、自查背景
為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，我院對病歷進行了全面自查。
二、自查內(nèi)容
病歷書寫規(guī)范程度：檢查病歷的完整性、準確性和規(guī)范性。
診斷依據(jù)和治療方案：核實診斷的合理性和治療方案的科學性。
病歷管理：查看病歷的存檔、借閱等管理情況。
三、自查結果
總體情況良好，但仍存在部分病歷書寫不規(guī)范的問題。
個別病歷的診斷依據(jù)不夠充分，治療方案有待優(yōu)化。
病歷管理方面較為完善，但仍需加強細節(jié)管理。
四、整改措施
加強對醫(yī)務人員的培訓，提高病歷書寫水平。
組織專家對有問題的.病歷進行討論和修訂。
進一步完善病歷管理制度，加強監(jiān)督和檢查。
五、總結
通過本次自查，我們認識到了存在的問題，并制定了相應的整改措施。我們將持續(xù)改進，不斷提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務水平。
醫(yī)院病歷自查報告 7
一、前言
為了確保病歷質(zhì)量，我院對病歷進行了深入自查。
二、自查重點
病歷內(nèi)容完整性：檢查各項記錄是否齊全。
醫(yī)療記錄準確性：核實診斷、檢查結果等信息的準確性。
醫(yī)囑執(zhí)行情況：查看醫(yī)囑的執(zhí)行是否及時、準確。
三、自查情況
發(fā)現(xiàn)部分病歷存在記錄不完整的.現(xiàn)象。
少數(shù)病歷中存在數(shù)據(jù)錯誤。
醫(yī)囑執(zhí)行過程存在一些不規(guī)范之處。
四、改進措施
建立健全病歷質(zhì)量控制體系，加強環(huán)節(jié)管理。
強化醫(yī)務人員責任意識，提高工作認真度。
定期開展病歷質(zhì)量檢查和評估。
五、結論
通過此次自查，我們明確了病歷質(zhì)量管理的方向，將進一步加強監(jiān)管，保障醫(yī)療安全。
醫(yī)院病歷自查報告 8
一、目的
對醫(yī)院病歷進行全面檢查，查找存在的`問題，提高病歷質(zhì)量。
二、自查方法
采用隨機抽查的方式，對不同科室的病歷進行檢查。
三、自查結果分析
書寫質(zhì)量：部分病歷存在字跡潦草、表述不清等問題。
診療合理性：個別病歷的診療方案存在爭議。
知情同意書簽署：少數(shù)知情同意書簽署不規(guī)范。
四、整改建議
加強病歷書寫規(guī)范培訓，提高書寫質(zhì)量。
組織多學科討論，優(yōu)化診療方案。
規(guī)范知情同意書簽署流程。
五、后續(xù)工作安排
持續(xù)跟蹤整改情況，確保落實到位。
定期進行病歷質(zhì)量復查，形成長效機制。
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