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關(guān)于限制醫(yī)療選擇的保險條款效力探討
本人以中國人壽保險的國壽康恒重大疾病保險條款①（以下簡稱中國人壽條款）為主，兼以中國太平洋人壽保險的太平盛世·萬全終身重大疾病保險條款②（以下簡稱太平洋人壽條款）和新華人壽保險的健安終身重大疾病保險條款③（以下簡稱新華人壽條款），通過對他們的條款進行分析和比較，發(fā)現(xiàn)他們的許多條款限制了被保險人的醫(yī)療選擇，本文擬對此類條款進行探討，發(fā)表一些粗淺的看法。一、合同條款對保險責(zé)任中重大疾病的范圍的確定方式
三份合同都是重大疾病保險合同，但具體的重大疾病的范圍并不完全一致，但責(zé)任免除的情形卻非常相似，中國人壽以釋義和注釋兩者相結(jié)合來對重大疾病的范圍進行限定，太平洋人壽和新華人壽即僅采用釋義的方式直接對重大疾病的范圍進行限定。歸納他們的確定方式，為以下三種：
（一）、以疾病的名稱或癥狀來確定。這種方法的著眼點在于什么疾病或癥狀，例如新華人壽條款中的急性心肌梗塞，確定為由于冠狀動脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，并確定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的胸痛癥狀，最近心電圖的異常變化，心肌酶的異常增高。這就是典型的以疾病癥狀為標(biāo)準(zhǔn)確定的。相同方法確定的還有腦中風(fēng)、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等等。
（二）、以治療方法來確定。保險條款實際上是以重大手術(shù)這種治療方法來確定的，認(rèn)為此類手術(shù)是用來治療重大疾病的，并且醫(yī)療費用一般比較高，因此，只要采用了此類手術(shù)，那么其疾病亦當(dāng)然重大，保險公司亦承保。這樣確定的中國人壽有冠狀動脈搭橋手術(shù)、主動脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、腦動脈瘤開顱手術(shù)；太平洋人壽的增加了一項心臟瓣膜手術(shù)；而新華人壽的僅規(guī)定了冠狀動脈繞道手術(shù)和主動脈手術(shù)兩種。這些都是以治療方法來確定承保范圍的。
（三）、以疾病造成的后果來確定。疾病之后造成了不可恢復(fù)的后果，當(dāng)今的醫(yī)療技術(shù)無法進一步治療而恢復(fù)，此情況下，以疾病后果來確定重大疾病的范圍，如中國人壽的癱瘓、雙目失明、肢體缺失、失聰、失語；太平洋人壽的昏迷、全殘；新華人壽的四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、身體全殘。
但是三個公司的條款均未將重大疾病進行這樣的分類，都規(guī)定在一起，并且以疾病名稱來確定范圍，解釋卻用醫(yī)療方法加以限制；或者是手術(shù)的卻對適用的疾病范圍進行限制，導(dǎo)致限制了被保險人的醫(yī)療選擇。
二、限制醫(yī)療選擇的條款表現(xiàn)形式
我們一般人不知道什么疾病及與之相聯(lián)系的癥狀，更不可能知道何種疾病采用何種方法治療，要不然大家都是醫(yī)生了，因此，作為一般人的被保險人讀懂重大疾病的釋義是非常困難的。保險公司利用一般的保險人對醫(yī)學(xué)專業(yè)的不懂，限制疾病的醫(yī)療選擇，表現(xiàn)有以下幾種：
（一）、直接對治療方法進行限制
這種方法是在保險合同中直接規(guī)定某種承保的疾病可以采用那些治療方法，非合同所列的治療方法治療疾病的不予理賠。如中國人壽條款注釋3：“慢性腎功能衰竭：是指由各種原因造成的雙側(cè)腎實質(zhì)慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受為期半年以上的定期透析治療。”而慢性腎功能衰竭的治療方法有六種：1、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素，如解除尿梗阻；2、延緩慢性衰竭的發(fā)展；3、并發(fā)癥的治療；4、藥物的使用；5、透析療法；6、腎移植④。歸納起來有藥物治療、治療基礎(chǔ)疾病的手術(shù)治療（如手術(shù)解除尿梗阻）、透析療法、腎移植等四類方法，但該條款規(guī)定必須接受了為期半年以上的定期透析治療，即規(guī)定四類方法中的其中一種治療方法必須治療半年以上，如果除采用透析療法外的其他方法的情況下，就必須同時采用兩種方法。
同樣中國人壽條款注釋6：“急性壞死性胰腺炎：是指本公司認(rèn)可的�？漆t(yī)師確診為急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療�！奔毙砸认傺椎牟±碜兓话惴譃閮尚停核[型和出血壞死型⑤，因出血壞死型一般比較嚴(yán)重，保險公司僅對此承保也無可厚非，但兩者的治療方法是相同的：1、內(nèi)科治療；2、內(nèi)鏡下ODDI括約肌切開術(shù)（對膽源性胰腺炎）；3、中醫(yī)中藥，對急性胰腺炎效果良好；4、外科手術(shù)⑥。但保險公司僅對第4種方法外科手術(shù)承保，同種疾病同樣病情，只有在進行了外科手術(shù)的情況下保險公司才理賠，即在加入了保險的情況下患此疾病，那就非開刀不可了。
同樣其條款注釋14：“再生障礙性貧血：是指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少，經(jīng)骨髓檢查確診為再生障礙性貧血，且必須接受下列至少一項的治療：（1）定期輸血（歷時九十日以上）；（2）骨髓刺激性藥物（歷時九十日以上）；（3）免疫抑制劑（歷時九十日以上）�！痹偕系K性貧血的治療方法為：1、支持及對癥治療（包括成分輸血）；2、雄激素（骨髓刺激性藥物）；3、免疫抑制劑；4、造血細(xì)胞因子；5、骨髓移植，一共六種治療方法⑦。此如同其條款注釋3的規(guī)定某種醫(yī)療方法必須使用一定時期一樣，只是這里是三選一。
其條款注釋19：“ 其條款注釋19：“冠狀動脈搭橋手術(shù)，是指為治療冠動脈疾病的血管旁路移植手術(shù)，……必須且已開胸實施的冠狀動脈搭橋手術(shù)。冠狀動脈支架植入手術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)等其它的非開胸手術(shù)不屬于本合同所說的冠狀動脈搭橋手術(shù)。”但是科學(xué)的發(fā)展，屬于微創(chuàng)的心血管介入性治療，將治療用器械通過各種途徑送入心臟和血管內(nèi)來施行治療，它們的治療效果可以與外科手術(shù)媲美,而對患者創(chuàng)傷小，患者較易接受，近年得到迅速發(fā)展⑧，但卻因為價格較高被保險公司排除在外，迫使被保險人接受創(chuàng)傷更大的開胸手術(shù)。
（二）、限制醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生
中國人壽條款第十二條關(guān)于保險金申請規(guī)定的應(yīng)提交的證明材料：“本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病歷、病理檢驗、血液檢驗及其他科學(xué)方法檢驗報告的疾病診斷證明書�！痹谄渥⑨屩械亩欧N的承保疾病中的十二種疾病規(guī)定了“須本公司認(rèn)可的”腦神經(jīng)�？啤⑸窠�(jīng)�？�、精神科�？�、眼科、消化�？苹蚝粑鼘？频鹊鹊膶？漆t(yī)生確診；釋義第24條對系統(tǒng)性紅斑狼瘡即規(guī)定了“本病分診斷必須由本公司認(rèn)可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任醫(yī)師作出�！边�規(guī)定了必須具有高級職稱的醫(yī)生，一般的縣級醫(yī)院都沒有主任醫(yī)師，更不用說如風(fēng)濕、免疫等的�？�。規(guī)定了本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)，被保險人就只能到其指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療，否則就可能不予賠償。如果該指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)沒有相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，不能開展對相應(yīng)的重大疾病的治療，如主動脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)就不是很多醫(yī)療機構(gòu)所能實施的，此類的醫(yī)療方法也就可能因特定的醫(yī)療機構(gòu)不能實施而排除在外。更加說不過去的對自己指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)還不放心，還再規(guī)定了“須本公司認(rèn)可的”各類專科醫(yī)生，即指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生還須再認(rèn)可。如果該特定醫(yī)療機構(gòu)沒有相應(yīng)的�？漆t(yī)生，那么所列的承保疾病就可能得不到確診，也就不用賠償了。國家對醫(yī)療機構(gòu)有明確的定級分等，對相應(yīng)等級的醫(yī)療機構(gòu)有相應(yīng)的醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備、規(guī)模等的規(guī)定；對醫(yī)生亦有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試。具備了相應(yīng)等級的醫(yī)療機構(gòu)具有資格的醫(yī)生就有相應(yīng)的確診能力。保險公司自己另搞一套醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，最終是限制了被保險人的醫(yī)療選擇。
（三）、限制醫(yī)療時機
中國人壽條款注釋5,急性重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中（2）項：“壞死區(qū)域含蓋整個肝葉，只存膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”，而同樣的新華人壽的注釋9僅為“肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞”。也就是說加入中國人壽保險的被保險人如果患急性重癥肝炎引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞時，要等到“壞死區(qū)域含蓋整個肝葉，只存膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”后才能去就診，急性病要的是醫(yī)療時機，要等到此程度可能就不用去治療了；并且急性重癥肝炎并不一定引起肝性腦病，但他們的條款中均規(guī)定必須具備“肝性腦病”作為條件，看來是只能等到引起肝性腦病后才能去治療了。
（四）、限制治愈程度
一般看到“限制治愈程度”這個小標(biāo)題就會感到不可思議，保險公司怎么可能會對承保疾病的治愈程度都進行限制呢？首先來看中國人壽條款注釋2：腦中風(fēng)，這是以疾病名稱為定義的，即承保腦中風(fēng)這種疾病，但其后面的解釋為“認(rèn)定仍遺留下列殘障之一：（1）植物人狀態(tài)；……”。即腦中風(fēng)不能治愈到超過其殘障要求，否則不賠；新華人壽的條款注釋6即規(guī)定為“腦血管意外后遺癥”，承保的為“后遺癥”，即疾病的后果。也許有人會說我太苛求字面含義，中國人壽承保的實際上為腦中風(fēng)疾病的后果。再看中國人壽條款注釋8：“嚴(yán)重腦損傷：指因意外傷害造成的永久完全的功能性障礙”；太平洋人壽釋義第（十九）嚴(yán)重頭部外傷：“由于外來物理打擊造成嚴(yán)重意外頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致永久神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，并引起持續(xù)六周的神經(jīng)功能障礙”；兩者比較可以看出，太平洋人壽的只要求持續(xù)六周的功能障礙，而中國人壽的卻要求永久完全的功能障礙，即障礙不能恢復(fù)，否則不予理賠。
保險公司制定此類條款，最根本的目的是盡量減少賠償，表現(xiàn)方法上，一是縮小承保的范圍，即限定一定的疾病范圍，并盡量將各種疾病排除在外；但疾病范圍太窄對投保人沒有吸引力，便在明確規(guī)定的承保的疾病的范圍下，利用一般的人對專業(yè)的不懂，加上各種條件予以限制。二是降低承保范圍內(nèi)的疾病的賠償數(shù)額，主要體現(xiàn)在限制醫(yī)療費用上，這在限制醫(yī)療方法選擇的條款上表現(xiàn)特別明顯，將先進的費用更昂貴的醫(yī)療方法排除在外；如果是定額賠償?shù)那闆r下，將沒有采用某種醫(yī)療方法的承保疾病排除在外，又達到了縮小承保范圍的目的而免除責(zé)任。
三、關(guān)于限制醫(yī)療選擇條款的效力分析
保險合同是定式合同，或者叫附合合同，合同由保險公司預(yù)先擬訂，作為投保人的只能選擇接受或拒絕，對合同的內(nèi)容沒有雙方充分商議和討論的自由，作為注釋亦是合同的組成部分，如果不考慮一般人對專業(yè)的不懂的情形，合同的含義也很清楚，不存在含混不清的情況，但并不能說這些合同的約定就是合理合法，下面就對此類條款進行如下分析：
（一）、此類條款違反合同目的
當(dāng)事人訂立合同是為了達到一定的目的，合同的各個條款及其用語是達到合同目的的手段，確定合同用語乃至整個合同的內(nèi)容自然須適合于的合同的目的⑨�！逗贤ā返谝话俣鍡l明確規(guī)定了符合合同目的的原則。保險合同的目的是其保障性，對于保險人來說，是通過收取保險費，積累保險基金，保障投保人在遭受自然災(zāi)害或意外事故后生產(chǎn)或生活上的穩(wěn)定；對于投保人來說是希望在發(fā)生自然災(zāi)害或意外事故造成其經(jīng)濟損失時，由保險人給予賠償。在重大疾病保險合同中，投保人的投保目的無外乎是發(fā)生重大疾病時無錢支付醫(yī)療費而減輕經(jīng)濟責(zé)任，或者是疾病發(fā)生嚴(yán)重后果如喪失勞動能力、死亡等得到經(jīng)濟的補償；合同的目的就是發(fā)生承保范圍內(nèi)的重大疾病時被保險人得到賠付�！爸卮蠹膊 卑赐ǔ＠斫鈽�(biāo)準(zhǔn)有二：一是以疾病來定義，該疾病危重有生命危險或會造成殘疾的嚴(yán)重后果；二是從醫(yī)療費用來定義，該疾病醫(yī)療費用昂貴，非一般人所能負(fù)擔(dān)。雖然保險合同只是列舉了部分重大疾病承保，但只要這些疾病符合重大疾病的條件時，保險人就不能的醫(yī)療選擇加以限制，更不能采用其它方法將其排除在外，否則就是違反了合同的目的。
（二）、侵害了被保險人的身體健康權(quán)
一方面，此類條款限制了醫(yī)療選擇，也就限制了被保險人的醫(yī)療機會，最終是直接造成了被保險人的身體傷害，故意侵害他人身體的條款，就不應(yīng)有法律效力；如果造成了傷害的后果，還應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定按侵權(quán)行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
另一方面，此類條款排除或限制保險人未來責(zé)任的合同條款，屬于免責(zé)條款，如限制醫(yī)方法選擇條款，未采用特定犯法保險人免責(zé)；限制治愈程度條款，治愈程度超過保險人免責(zé)；在特定的醫(yī)療機構(gòu)和特定的醫(yī)生下治療，即使該指定的機構(gòu)不具備相應(yīng)的醫(yī)療條件不具有相應(yīng)資格的醫(yī)生，但仍不能轉(zhuǎn)院治療；或者患了急性疾病只有等到特定的程度才能進行搶救，這些都將對被保險人造成人身傷害，按《合同法》第五十三條的規(guī)定，此類免責(zé)條款無效。
（三）、違反了法律關(guān)于格式條款的規(guī)定
《合同法》第三十九條規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提醒對方注意免除或限制其責(zé)任的條款。作為一般人的投保人（即使是專業(yè)醫(yī)生投保其身份仍是當(dāng)作一般的人來看待的），不可能知道具體的各種疾病的定義、輕重和醫(yī)療方法，就是專業(yè)醫(yī)生只是在其專業(yè)領(lǐng)域熟悉而不可能全部知悉，所以合同對重大疾病的一系列的限制，是利用一般人對專業(yè)的不可能知悉，首先就具有欺詐情形，違反了《合同法》第五十二條的規(guī)定。作為不懂醫(yī)療專業(yè)知識的被保險人，甚至不懂基本疾病的癥狀和含義的情況下，不可能在重大疾病發(fā)作的時候，要求醫(yī)生采用某種醫(yī)療方法；這就等于要求每一個被保險人如果患了任何疾�。ㄒ驗橐话闳瞬恢绤^(qū)分重大疾病和一般的疾病），就必須拿著保險合同讓醫(yī)生看，讓醫(yī)生診斷后查找是否屬于承保范圍內(nèi)的疾病，如果屬于就按照保險合同條款確定的醫(yī)療方法治療，就是專業(yè)的醫(yī)學(xué)書籍對疾病講的是辯癥施治、對癥下藥的原則，而保險條款扮演著比專業(yè)醫(yī)療書籍更加專業(yè)的角色指定特定的醫(yī)療方法。實踐中，只有在動手術(shù)時醫(yī)生要求病人或家屬簽字同意，醫(yī)療的方法都是醫(yī)生決定的，不然醫(yī)生不用施治就不成為醫(yī)生了。因此這類條款又荒唐又好笑，排除了被保險人得到合理治療的天經(jīng)地義的權(quán)利，又違反了《合同法》第四十條關(guān)于排除對方主要權(quán)利的條款無效的規(guī)定。綜上說明，不但沒有公平確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，亦無法采用合理的方式讓不懂醫(yī)學(xué)專業(yè)的投保人注意此類免除或限制其責(zé)任的條款，因此同時又違反了《合同法》第三十九條的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定此類條款無效；雙方對此類條款發(fā)生爭議時，也就應(yīng)該根據(jù)《合同法》第四十一條的規(guī)定，作出不利于保險人的解釋。
（四）、限制醫(yī)療選擇的條款違反了民法和合同法的基本原則
首先此類條款沒有公平合理確定雙方的權(quán)利和義務(wù)，違反了民法的平等原則和公平原則；同時利用投保人對醫(yī)療專業(yè)知識的不可能知悉，具有欺詐的情形，又違反了民法的誠實信用原則和合同法的合同正義原則；保險人利用保險合同限制被保險人的醫(yī)療選擇，可能致使得不到合理的治療，違反了民法的權(quán)利濫用之禁止原則；同時，限制醫(yī)療選擇，也就限制了新的醫(yī)療方法采用的可能，如上述的關(guān)于“冠狀動脈搭橋手術(shù)”對治療方法進行限制的解釋，就直接限制了先進的微創(chuàng)手術(shù)的采用，限制了醫(yī)療先進科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，并且直接侵害了被保險人醫(yī)療權(quán)利和身體，同樣違反了民法的公序良俗原則。
四、建議
（一）、立法建議
建議在保險法關(guān)于保險合同的規(guī)定中增加一條：“限制選擇醫(yī)療方法、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)療時間和治愈程度等限制被保險人基本權(quán)利的條款無效”。也許會說，既然可以從現(xiàn)行的法律中得出此類條款無效，為什么還要另行規(guī)定呢？實際上，象我這種理論觀點要在我們國家產(chǎn)生法律效力，方法如下：一是法學(xué)界名人持這種觀點；二是保險法的教科書明確寫明此觀點；三為最高法院或高級法院以上的領(lǐng)導(dǎo)持這種觀點并進行了傳達，當(dāng)然高級法院的只在其所在省市自治區(qū)有效；四是法律有明確的規(guī)定。如果不是上述的幾種范圍之內(nèi)，一個普通的法官超越了經(jīng)驗處理案件，就會受到各種非難的；如果不是統(tǒng)一的普遍適用此觀點，就會淪為少數(shù)人謀利的工具。四種方法中效力最低的為法學(xué)界名人持這種觀點，而效力最高的即為法律有明確的規(guī)定，因此還是法律有明確規(guī)定好。
（二）、對保險公司的建議
保險人按疾病、治療方法和疾病后果確定承保范圍，那么就應(yīng)該將它們分開列明，不要混在一起，明確告知那些屬于疾病的承保范圍，那些屬于手術(shù)采用的承保范圍，那些屬于疾病后果的承保范圍，而不要在疾病的范圍內(nèi)又加以治療方法如手術(shù)的限制，即使存在交叉的情形那另外列明。對于疾病，如是急性病，如重癥肝炎、中毒，病情發(fā)作快，首要的是及時搶救，就不宜要求有對癥狀齊備等的疾病程度的限制；對于手術(shù)等的治療方法，因為承保的原因一般是該手術(shù)費用昂貴，非一般人能承擔(dān)，只要列明采用該手術(shù)即可，沒必要再說明手術(shù)的適用范圍，因為每種醫(yī)療方法都有一定的適用范圍，不可能被保險人為了保險費不用做手術(shù)而寧可開一刀，作為普通人的被保險人也不可能知道具體的手術(shù)適用范圍；以疾病的后果如殘疾、癱瘓、昏迷等確定的承保范圍，造成了該后果即屬于承保范圍，不應(yīng)該追究什么原因疾病，否則會導(dǎo)致限制醫(yī)療選擇，并且殘疾、癱瘓、昏迷等都是疾病的重大后果，造成被保險人喪失勞動能力或經(jīng)濟上的重大損失，就應(yīng)該是承保的范圍。保險人即可以采用定額賠付、按實際費用賠償和超額限制的方法結(jié)合應(yīng)用來針對不同的具體情形。這樣對保險人和被保險人都合理公平，雙方都有利。
以上是我咨詢了一些醫(yī)生，參考了一些醫(yī)學(xué)書籍寫成的，由于醫(yī)學(xué)知識的缺乏，很難避免錯誤，我只是從方法上提出問題，還是希望有精通醫(yī)學(xué)和法學(xué)的人將此問題論述的更加完整和透徹。
①中國人壽保險的國壽康恒重大疾病保險條款[EB/OL] . 中國人壽保險股份有限公司北京分公司個人保險代理人網(wǎng)站（甄驍保險咨詢在線）. http://www.recome.com/product/9999.html，2006-03-15；
②中國太平洋人壽保險的太平盛世·萬全終身重大疾病保險條款[EB/OL] . 中華保險網(wǎng).http://www.123bx.com/insurance/62/baoxian8705_1.html，2006-03-15；
③新華人壽保險的健安終身重大疾病保險條款[EB/OL].NCL新華人壽 .http://www.newchinalife.com/cpzx/personal/index01_r1.asp?ID=28#top，2006-03-15；
④葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第574－579頁；
⑤葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第488－489頁；
⑥葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第492－493頁；
⑦葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第600頁；
⑧葉任高主編《內(nèi)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001年9月第5版第237頁；
⑨崔建遠(yuǎn)主編《合同法》（修訂本），法律出版社，2000年4月第2版第330頁。
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