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醫(yī)院的義務(wù)與患者權(quán)利保障理論與實務(wù)研究
醫(yī)院的義務(wù)與患者權(quán)利保障理論與實務(wù)研究
王留彥
�。ㄒ速e學(xué)院，四川宜賓644000）
摘要：醫(yī)患法律關(guān)系屬于民事合同法律關(guān)系，受到民法通則、合同法、消費者權(quán)益保護法等民事法律以及涉及醫(yī)療的專門性法律、法規(guī)、規(guī)章的調(diào)整。醫(yī)院的義務(wù)和患者權(quán)利的范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方的約定和上述法律、法規(guī)、規(guī)章來加以確定，并且受到醫(yī)療科學(xué)的特性、患者自身行為的限制。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有賴于對現(xiàn)有權(quán)利義務(wù)范圍進(jìn)行解釋、制定醫(yī)療服務(wù)法、建立醫(yī)療保障體制，但從根本上看，醫(yī)患關(guān)系的和諧在于社會大環(huán)境的改善。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院義務(wù)；患者權(quán)利；醫(yī)患關(guān)系
一、引言
近年來，醫(yī)患糾紛不斷增長。中華醫(yī)學(xué)會2000年對全國326家醫(yī)院的調(diào)查顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的占98%；據(jù)統(tǒng)計，1998年至2001年，僅北京市71家二級以上醫(yī)院，就發(fā)生患者影響醫(yī)院診療秩序的事件1567起，醫(yī)務(wù)人員被打事件502起，其中被打殘者90人。上海市衛(wèi)生局的調(diào)查顯示，2006年醫(yī)療糾紛以11%的速度遞增。醫(yī)患糾紛引起了許多嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序的事件出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，2002年全國有5093件嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序的事件出現(xiàn)，而2004年則增長到8095件，2006年更是增長到9831件。醫(yī)患關(guān)系的緊張主要源自醫(yī)院義務(wù)和患者權(quán)利沒有得到明確的界定。
二、醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì)
醫(yī)患法律關(guān)系是指醫(yī)院和患者之間基于約定或法律規(guī)定而在醫(yī)患之間所發(fā)生的診斷、治療、護理等活動所形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。根據(jù)發(fā)生的原因不同，醫(yī)患法律關(guān)系可以分為合同關(guān)系、無因管理關(guān)系以及強制醫(yī)療關(guān)系。本文研究的是醫(yī)療合同關(guān)系中醫(yī)方和患方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。
醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì)曾引起學(xué)界和實務(wù)界許多爭議。第一種觀點是橫向說，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種民事法律關(guān)系；第二種觀點是縱向說，認(rèn)為醫(yī)患之間是一種行政法律關(guān)系；第三種觀點是斜向說，認(rèn)為醫(yī)患法律關(guān)系既不是民事法律關(guān)系也不是行政法律關(guān)系，而是一種獨立的法律關(guān)系。此外，還有第四種觀點認(rèn)為醫(yī)患法律關(guān)系是社會法律關(guān)系，是涉及社會保障、社會福利的特殊法律關(guān)系。法理學(xué)界對法律關(guān)系類型的通說認(rèn)為，根據(jù)主體在法律關(guān)系中的地位的不同，法律關(guān)系可以分為縱向和橫向的法律關(guān)系。我們不能隨意地創(chuàng)造出法律關(guān)系的類型，因此斜向說和社會法律關(guān)系說都不能成立。
隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，人們付出的醫(yī)療費用越來越高，醫(yī)療的消費性增強。在這種背景下，2002年修訂的《醫(yī)療事故處理辦法》將先前所確立的行政訴訟模式修改為民事訴訟模式，醫(yī)患法律關(guān)系的橫向性或民事性已經(jīng)很明確了。因此，醫(yī)患合同關(guān)系作為民事關(guān)系，應(yīng)當(dāng)受民事法律的調(diào)整，醫(yī)院與患者之間的關(guān)系屬于平等主體之間發(fā)生的橫向民事關(guān)系或私法關(guān)系。
有觀點認(rèn)為醫(yī)患雙方在法律地位上不平等，違背民法的平等原則；醫(yī)患雙方不是完全的意思自治，如醫(yī)院不能拒絕治療、患者必須服從醫(yī)院安排等；醫(yī)患關(guān)系不是等價的，因此違反民事活動等價有償原則。從法律關(guān)系的主體看，無論醫(yī)院的經(jīng)濟實力與技術(shù)實力如何雄厚，也無論患者的出身、社會地位、財富狀況如何優(yōu)越，醫(yī)院與患者之間的法律地位都是平等的。從法律關(guān)系的內(nèi)容看，醫(yī)院有義務(wù)向患者提供法律規(guī)定、合同約定的醫(yī)療服務(wù)，患者有義務(wù)向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。醫(yī)院的義務(wù)就是患者的權(quán)利，患者的義務(wù)就是醫(yī)院的權(quán)利。這種權(quán)利義務(wù)關(guān)系完全符合公平原則與等價交換原則，與普通民事關(guān)系的內(nèi)容具有一致性。
醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)受民事法律的調(diào)整。當(dāng)然，醫(yī)患法律關(guān)系又有其特殊性的地方，具體表現(xiàn)在醫(yī)患合同涉及到醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、醫(yī)療活動的公益性、醫(yī)患雙方的信息不對稱性等，因此醫(yī)患的權(quán)利義務(wù)關(guān)系又有自身的特點。其中一個顯著的特點就是國家對醫(yī)患法律關(guān)系的規(guī)制比對普通民事法律關(guān)系的規(guī)制更多，因此醫(yī)患的權(quán)利義務(wù)更多地來自法律法規(guī)的規(guī)定而不是雙方的約定。
三、醫(yī)患雙方法定的義務(wù)與權(quán)利
�。ㄒ唬┓蓽Y源
醫(yī)院法定的義務(wù)和患者法定的權(quán)利大多來自法律法規(guī)的明確規(guī)定，目前涉及醫(yī)患權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律淵源有如下幾種：
1.《民法通則》。醫(yī)患法律關(guān)系具備民事法律關(guān)系的一般特征，醫(yī)患雙方在設(shè)立、變更、終止醫(yī)患法律關(guān)系時就要遵循民法的基本原則，包括意思自治原則、平等原則、公平原則、誠實信用原則。除了基本原則之外，《民法通則》許多內(nèi)容也適用于醫(yī)患法律關(guān)系（如對于侵權(quán)責(zé)任的一般規(guī)定）。此外，《醫(yī)療事故處理條例》如有涉及醫(yī)患權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)條例來確定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。最高人民法院還要求各下級法院，對于醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。2.《合同法》。醫(yī)療合同是廣義的服務(wù)合同之一種，屬于無名合同。因此醫(yī)患關(guān)系作為一種合同關(guān)系，應(yīng)當(dāng)受《合同法》的調(diào)整。合同的成立過程表現(xiàn)為要約和承諾。醫(yī)療合同也不例外，也是以要約與承諾成立醫(yī)療合同。筆者認(rèn)為，醫(yī)院標(biāo)明掛號費及服務(wù)項目僅為要約邀請，患者前往醫(yī)院掛號的行為，才屬于合同法上的要約。醫(yī)院發(fā)給掛號單的行為，屬于合同法上的承諾。醫(yī)院承諾之后，醫(yī)患合同關(guān)系成立。醫(yī)院有義務(wù)治療患者的疾病，患者也有義務(wù)支付有關(guān)的診療費、藥費、住院費、護理費等。醫(yī)患雙方互相負(fù)有義務(wù)，互相享有權(quán)利。3．《消費者權(quán)益保護法》。醫(yī)患關(guān)系是消費關(guān)系，應(yīng)當(dāng)受《消法》調(diào)整。例如，四川瀘州市中級人民法院在1999年11月出臺了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見（試行）》中明確規(guī)定可以適用《消法》。2001年四川雷波縣法院做出了全國首例醫(yī)患糾紛適用《消法》的判例。廣東、浙江、福建等省在《實施<消費者權(quán)益保護法>辦法》中將醫(yī)患糾紛納入消費者保護法的調(diào)整范圍。4．醫(yī)療專門法律、法規(guī)、規(guī)章。醫(yī)患雙方的合同法律關(guān)系應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的內(nèi)容來承擔(dān)義務(wù)、行使權(quán)利。由于醫(yī)療活動的特殊性，醫(yī)患雙方的合同并沒有格式文本（如郵局的匯款單這類格式合同），醫(yī)方承諾的內(nèi)容（合同的主要內(nèi)容）大部分是由法律、法規(guī)、規(guī)章所規(guī)定的。而這些法律規(guī)定的承諾構(gòu)成醫(yī)方法定義務(wù)的來源。法律、法規(guī)、規(guī)章種類繁多，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》、《藥品法》到《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》再到《醫(yī)院工作制度》、《處方管理辦法》等都是確定醫(yī)院義務(wù)和患者權(quán)利的法定依據(jù)。
�。ǘ┝x務(wù)與權(quán)利
根據(jù)上述的法律淵源和理論探討的成果，我們可以大概歸納一下醫(yī)院的義務(wù)和患者的權(quán)利。
1．醫(yī)方的法定義務(wù)
醫(yī)患之間的合同法律關(guān)系應(yīng)當(dāng)從合同理論來確定雙方義務(wù)。合同義務(wù)從理論上可以分為給付義務(wù)和附隨義務(wù)。給付義務(wù)又分為主義務(wù)和從義務(wù)。主義務(wù)是指決定合同類型的當(dāng)事人的基本義務(wù)，是合同訂立時自始確定的。從義務(wù)是指不具有獨立的意義，僅具有補助主義務(wù)的功能，其存在的目的不在于決定合同的類型，而在于確保債權(quán)人的利益能得到最大滿足的義務(wù)。附隨義務(wù)是隨著合同關(guān)系的發(fā)展而不斷形成的義務(wù)。根據(jù)這種劃分，醫(yī)方的義務(wù)可以分為三部分：
(1)主給付義務(wù)。診療護理服務(wù)是醫(yī)方根據(jù)患者方的要約，運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)手段，診斷患者的病因，制訂治療方案并實施。這種診療護理義務(wù)是醫(yī)方的主要義務(wù)。法律法規(guī)對診療護理義務(wù)規(guī)定了具體的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在具體的醫(yī)患糾紛中應(yīng)當(dāng)根據(jù)這些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來確定醫(yī)方的義務(wù)范圍。
(2)從給付義務(wù)。從給付義務(wù)具有輔助主給付義務(wù)的功能，也是合同義務(wù)中不能忽視的部分。醫(yī)方在履行合同義務(wù)時，還要履行相關(guān)的從給付義務(wù)，具體包括：制作和保管病例的義務(wù)、與患者溝通的義務(wù)、轉(zhuǎn)診的義務(wù)等。
(3)附隨義務(wù)。附隨義務(wù)是由于合同關(guān)系的發(fā)展情形，合同一依方承擔(dān)的根據(jù)誠實信用原則所產(chǎn)生的為保障合同對方實現(xiàn)其合同利益的義務(wù)。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方的附隨義務(wù)是醫(yī)方為促進(jìn)實現(xiàn)診療護理義務(wù)，使患者權(quán)益獲得最大滿足和保護而應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。附隨義務(wù)具體包括保護義務(wù)、療養(yǎng)指導(dǎo)的說明義務(wù)、保護患者隱私的義務(wù)。
2．患者的法定權(quán)利
根據(jù)權(quán)利義務(wù)對應(yīng)的關(guān)系，上述醫(yī)方的義務(wù)范圍就是患者的權(quán)利范圍，因此無須贅述。
此外，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)還有一種來源是雙方的約定。這種權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容取決于雙方約定的內(nèi)容，有約定應(yīng)當(dāng)根據(jù)約定來確立義務(wù)范圍，沒有約定則應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述的法定內(nèi)容來確立義務(wù)范圍。
四、醫(yī)院義務(wù)的免除與患者權(quán)利的受阻
上述醫(yī)院的法定義務(wù)在一定情況下可以得到免除，患者不能主張權(quán)利。這些情況具體分兩類：
�。ㄒ唬┗挤揭鸬尼t(yī)方義務(wù)的免除
患方的行為導(dǎo)致醫(yī)方不能實現(xiàn)診療目的，那么醫(yī)方的義務(wù)應(yīng)當(dāng)免除。這些情形包括：1．患方拒絕治療；2．患方未能很好地履行配合診療的義務(wù)；3．患方其他的原因，如自己采用民間偏方和其他機構(gòu)的治療方法和藥品。
（二）醫(yī)療科學(xué)的特性對醫(yī)方權(quán)利和患者義務(wù)的影響
1．不確定性
生命具有未知性，研究生命的醫(yī)療科學(xué)因此具有不確定性。具體體現(xiàn)在：(1)發(fā)病原因與機制的不確定性；(2)部分疾病缺乏早期敏感、特異的檢查手段(3)醫(yī)療結(jié)果的不確定性(4)個體的差異性。
2．高風(fēng)險性
醫(yī)學(xué)是一項高風(fēng)險的事業(yè)。病因的多發(fā)性、臨床醫(yī)學(xué)中學(xué)說不一、疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性、藥物效果的雙重性等都使得治療活動具有高風(fēng)險性。這一點是很多患者沒有認(rèn)識到的�；颊咄J(rèn)為治療就是好的，就能百分之百地恢復(fù)健康，但治療活動都是有風(fēng)險的。
3．醫(yī)學(xué)自身的局限性
醫(yī)學(xué)自身的局限性是指由于患者特殊體質(zhì)、難以避免的并發(fā)癥、醫(yī)療水平局限等非醫(yī)院過錯的原因所造成的損害，這些引起損害的原因是醫(yī)方在采取正常醫(yī)療手段時難以預(yù)見、難以克服、難以避免的。具體包括：
(1)醫(yī)療意外。醫(yī)療意外是指由于無法抗拒的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的后果。醫(yī)療意外是患者自身體質(zhì)變化和特殊病種結(jié)合在一起發(fā)生的，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技所不能預(yù)見和避免的。(2)并發(fā)癥。并發(fā)癥是指由于患者疾病發(fā)展的必然結(jié)果，或是由于檢查治療一種疾病而引起的另一種疾病，導(dǎo)致患者的殘廢、器官功能障礙或死亡。(3)誤診�；颊呋加心撤N疾病，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗及儀器設(shè)備等檢測手段，結(jié)果未能判定出患者確實患有該種疾病。由于患病因素復(fù)雜，誤診不可避免。中華醫(yī)院管理學(xué)會誤診誤治研究會一份調(diào)查報告更顯示，我國臨床診斷誤診率達(dá)27.8%，其中惡性腫瘤誤診率為40%，而在被誤診的患者中，有一成多是被先進(jìn)的診療設(shè)備誤導(dǎo)造成的。
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有的是由于醫(yī)務(wù)人員的過錯導(dǎo)致的，但確實有很大一部分是由于醫(yī)療損害的特殊性導(dǎo)致的。北京市醫(yī)學(xué)會對2002年9月至2006年9月發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例所做的統(tǒng)計顯示，395例案例中有243例涉及到醫(yī)療高風(fēng)險的因素，占61.5%。這些基于醫(yī)療特殊性所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，其誘因不是醫(yī)生可以控制的。北京市第二中級法院2004年到2006年9月共審理了101例醫(yī)療糾紛案件，其中醫(yī)療機構(gòu)負(fù)全責(zé)的僅有兩例，占1.9%。非醫(yī)務(wù)人員過錯導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，單靠醫(yī)院自身是難以解決的，缺少第三方介入的調(diào)解機制和社會救濟途徑，導(dǎo)致不能及時有效地化解醫(yī)患雙方的矛盾。
通過對云南省醫(yī)院的凋查，在醫(yī)療糾紛案件中，純粹的醫(yī)療事故責(zé)任賠償案僅占22.64%，由于醫(yī)療意外、患者體質(zhì)特殊、難以避免的并發(fā)癥、醫(yī)療水平局限等非醫(yī)院過錯造成的賠償占到了46.44%。這些材料都說明了醫(yī)療活動的復(fù)雜性，不能把造成損害后果就等同于醫(yī)療事故。而減少醫(yī)患糾紛并不僅僅是醫(yī)院自己的事情，也不僅僅是患者的事情，而是整個社會應(yīng)該努力去做的事情。
醫(yī)院義務(wù)和患者權(quán)利的保障應(yīng)當(dāng)在上述的義務(wù)和權(quán)利范圍來確定，而不是一味地將患者視為弱勢群體加以特別保護或者僅僅將醫(yī)院視為從事公益事業(yè)的機構(gòu)而縮小醫(yī)院的義務(wù)。
五、如何協(xié)調(diào)醫(yī)院義務(wù)與患者權(quán)利保障的矛盾
國外關(guān)于解決醫(yī)院治療義務(wù)與患者權(quán)利保障的矛盾有諸多經(jīng)驗，如對醫(yī)療事故進(jìn)行界定、區(qū)分醫(yī)療事故、誤診、并發(fā)癥等概念、設(shè)立醫(yī)患糾紛解決的仲裁機制、建立醫(yī)療事故責(zé)任保險制度、建立醫(yī)療事故危險控制系統(tǒng)、轉(zhuǎn)變對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(既關(guān)注患者權(quán)利也考慮醫(yī)學(xué)的特性和發(fā)展性)，最終通過社會保障體制從根本上保護患者權(quán)利。
我國應(yīng)當(dāng)借鑒這些國外經(jīng)驗，采取措施，在醫(yī)方治療義務(wù)與患者權(quán)利保障之間達(dá)致平衡，建立較為和諧的醫(yī)患關(guān)系：
1．充分發(fā)揮司法解釋的作用。我國的法律法規(guī)初步構(gòu)建了醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的體系。如果將一體系很好地運用，有具體規(guī)則根據(jù)具體規(guī)則，沒有具體規(guī)則根據(jù)原則并結(jié)合醫(yī)療科學(xué)的特點加以應(yīng)用，可以很好地解決很多醫(yī)患糾紛。要做到這一點就需要充分發(fā)揮法院司法解釋的作用，通過最高人民法院的司法解釋，對上述體系進(jìn)行解釋，為下級法院審理醫(yī)患糾紛案件提供較為準(zhǔn)確的規(guī)范。
2．制定醫(yī)療服務(wù)法。醫(yī)患關(guān)系可以適用的法律淵源比較龐雜，并且相互之間可能還有沖突，根據(jù)這些法律淵源我們不能非常好地明確患者的權(quán)利和醫(yī)院的義務(wù)。目前醫(yī)患合同關(guān)系可以適用合同法的規(guī)定，但由于醫(yī)患合同是合同法上的無名合同，除了適用合同法總則外，缺少可以適用的具體規(guī)則。而醫(yī)患關(guān)系直接涉及到人的健康、生命等價值，涉及到醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，影響到社會的穩(wěn)定，因此應(yīng)當(dāng)制定專門的醫(yī)療服務(wù)法來規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，通過醫(yī)療服務(wù)法來整合現(xiàn)有的法律淵源、明確醫(yī)方義務(wù)與患者權(quán)利。
3．建立全民醫(yī)療保障體制。醫(yī)患關(guān)系的和諧根本還在于醫(yī)療資源的合理分配與醫(yī)療風(fēng)險的合理分擔(dān)。政府增加對全民醫(yī)療保障的投入，從源頭上增加醫(yī)療服務(wù)，以緩解醫(yī)患供求的緊張關(guān)系。此外，政府應(yīng)推進(jìn)建立醫(yī)療責(zé)任保險和非醫(yī)療過錯造成的醫(yī)療損害的社會救濟機制或保障機制，使患者的醫(yī)療損害能夠得到一定的賠償或補償，以降低或彌補患者的損失，緩解醫(yī)患矛盾。事實上，目前所發(fā)生的很多“醫(yī)療事故”并不是真正的醫(yī)療事故，而是醫(yī)療意外、患者特殊體質(zhì)、疾病特殊、醫(yī)療技術(shù)水平局限以及藥品不良反應(yīng)等非醫(yī)務(wù)人員的過失所引起的損害。我們應(yīng)當(dāng)將這些損害與醫(yī)療事故造成的損害區(qū)分，通過社會救濟或保障機制分擔(dān)這種損害。
4．醫(yī)患關(guān)系是社會關(guān)系的一種，是社會體制與社會文化的一部分。目前醫(yī)患關(guān)系在某種程度上的不正常實際上是整個社會問題的一個側(cè)面。因此建立和諧的醫(yī)患關(guān)系從根本上看還有賴于整個社會大環(huán)境的改善，尤其是社會體制的轉(zhuǎn)型、道德倫理的重建等因素。
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